.,1,围手术期预防用抗菌药物,山西省卫计委临床药师培训 第一期 晋中市第一人民医院 闫 虹,.,2,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 1.住院患者抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 2.住院患者抗菌药物使用率不超过60% 3.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 4.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 5.病原微生物送检率：非限制级不低于30%；限制级不低于50%；特殊限制级不低于80%；还要注意无菌体液送检率。,抗菌药物临床应用的指导原则：,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,.,3,1.预防一种或两种特定病原菌 2.预防在一段时间内发生的感染 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者。若原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。 4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,抗菌药物 临床应用的基本原则2,治疗性应用4,预防性应用,内科及儿科,外科,(1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理,1.诊断为细菌性感染者 2.尽早查明感染病原 3.按照药物的作用特点 4. 综合患者、病原菌种类及抗菌药物特点,重要！,1.预防性应用抗生素的指征 2.预防用抗生素的选择 3.预防用抗生素的用药时机 4.预防用抗生素的疗程,框架介绍：,.,4,目录：,一.手术切口分类 二.外科手术预防用药目的 三.外科手术预防用药基本原则 使用指征、选药、用药时机、疗程 四.常用手术预防用抗菌药物表 五.临床工作中的注意事项,.,5,1.清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 2. 清洁-污染手术（II类切口） ：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 3. 污染手术（III类切口） ：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。,手术切口分类：,.,6,一 外科手术预防用药目的： 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。,.,7,二 外科手术预防用药基本原则 使用指征、选药、用药时机、疗程,1 预防用抗菌药物指征： I类切口原则上不需要预防用药，只有以下情况需要预防使用：手术范围大，或持续时间长（一般是超过2小时，或者是超过该手术一般的手术时间）；涉及重要脏器，如：大血管、头颅、眼部、心脏等；异物植入术；高龄（70）;糖尿病、肿瘤、免疫功能低下以及营养不良的患者等。 II类切口，以及部分III类切口（涉及进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术） 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,.,8,二 外科手术预防用药基本原则：,下列手术原则上不预防使用抗菌药物： 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术的患者原则上不预防使用抗菌药物。 I类切口肿物切除术、骨科的内固定取出术、取活检术、白内障等原则上不预防使用抗菌药物。,二 外科手术预防用药基本原则 使用指征、选药、用药时机、疗程,.,9,2 预防用抗菌药物的选择： 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,二 外科手术预防用药基本原则 使用指征、选药、用药时机、疗程,.,10,可按病情选药，若术前感染未完全控制，所选药物能覆盖手术总可能感染的病原菌，则围手术期间不需要换药；若术前感染已经得到控制则围手术期应按预防用药选药。 按手术部位常见致病菌选药：手术切口部分常见的致病菌：金黄色葡萄球菌涉及胆道、胃肠道、泌尿道、女性生殖道的常见菌：G-下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口腔黏膜的头颈部手术的常见菌：厌氧菌 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。预防厌氧菌感染选用甲硝唑。,.,11,预防用药不能选择: 青霉素类引起过敏性休克、 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑） 保护头霉素在治疗中的作用 、 氨基糖苷类毒副作用大，具有耳、肾毒性 、 喹诺酮类（泌尿外科选择环丙沙星除外） 变态反应大等抗菌药物 在头孢菌素中一代头孢对葡萄球菌具有最强的杀菌活性但对于革兰阴性肠道杆菌则其杀菌活性不如二代头孢更不如三代头孢。因此，预防头、颈、四肢手术后切口感染，宜选用一代头孢(头孢唑啉，头孢拉定)；在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢(头孢呋辛等)。在复杂、有污染的大手术也可以使用三代头孢(头孢曲松等)；四代头孢一般不用于预防。 下消化道手术(或创伤)且有明显污染时预防用药应当覆盖常见的厌氧菌一般是加用甲硝唑或克林霉素。,二 外科手术预防用药基本原则 使用指征、选药、用药时机、疗程,.,12,3 预防用抗菌药物用药时机： 静脉滴注给药 在术前0.52小时内， 或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。（在病房给药为时过早，应予摒弃） 剖宫产手术应在夹住脐带后给药。 需肠道准备者术前24h内给药。 万古霉素可术前2h给药. 必须保证抗生素有效浓度覆盖手术的全过程。手术时间超过3h或失血1500ml，术中应给予第二剂；使用半衰期较长的抗生素则无需补充给药（如：头孢曲松）。,达到足以杀灭细菌的浓度,避免个体差异造成的浓度不够,二 外科手术预防用药基本原则 使用指征、选药、用药时机、疗程,.,13,4 预防用抗菌药物的疗程： 接受清洁手术者（I类切口），抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者（II类切口）的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术（III类切口）可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,二 外科手术预防用药基本原则 使用指征、选药、用药时机、疗程,.,14,医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照38号文常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生ADR的可能性和促成微生物耐药性的产生。 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定。,附：常用手术预防用抗菌药物表,.,15,附：常用手术预防用抗菌药物表,.,16,注： 1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量： 头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g； 头孢呋辛 1.5g； 头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,.,17,附：常用手术预防用抗菌药物改良表,.,18,急诊来了喝酒的需要手术的病人，如何选择围手术期抗菌药物？,双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（比如：头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。酒精进入体内后，首先在肝细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸和乙醛酶A”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于某些化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”，抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样反应。,.,19,根据说明书和相关文献查阅：,引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物。头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代谢，服药后饮酒可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。 因此，有关喝酒患者围手术期预防选用抗菌药物的建议：克林霉素、头孢硫脒、头孢呋辛、环丙沙星（泌尿外科手术）。,.,20,临床药师点评围手术期抗菌药物病历时，在选择手术病历的时候要注意： 手术抽样需剔除非手术操作病历： 1.内窥镜诊断或治疗：支气管镜、喉镜、鼻窦内窥镜、食管镜、胃镜、结直肠镜、宫腔镜、阴道镜、膀胱镜、输尿管镜。（不包括腹腔镜） 2.射频消融术：心肌、神经、肿瘤。 3.穿刺：骨髓、腹腔、胸腔。 4.介入性（放射过程参与下的非手术干预）诊断或治疗：实体器官化疗药物栓塞术或化疗泵埋置、血管（心、脑、胆管、泌尿道、大血管等）造影或支架（网）植入。 5.妇产科：辅助分娩（使用产钳、胎头吸引术等）、早孕流产、宫内节育器植入或取出、诊断性刮宫。 6.血管内导管安置。,.,21,抗生素是一种社会性药物任何滥用都会危害到其他人群，危害到整个社会而围手术期预防用药时间过长正是外科领域滥用抗生素最普遍、最突出的问题。预防用药并非万能它不能代替精心的手术前准备和精湛的手术技巧 外科医师要非常重视无菌技术尽量避免手术中污染；要爱惜组织，尽量减少手术创伤、出血。决不能把预防感染的希望都寄托在抗生素上抗生素无论怎样强大，都不能使手术野绝对无菌而只能最大限度地减轻细菌负荷，使抗感染免疫系统能正常发挥功能，从而预防感染发生。,.,22,参考文献： 1.卫办发2013 第 37号关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知. 2. 卫医发2009第38号，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知. 3. 卫医发2004第285号，抗菌药物临床应用指导原则. 4.黎沾良.围手术期合理使用抗生素J.临床药物治疗杂志，2006,(第5期):14-15.,.,23,谢 谢 各位老师的指导！,/10/29,.,24,