,围术期晶体补充液,体液的组成与分布,组成 水： 600ml/Kg 电解质：Na+ K+ Cl- Ca+ Mg+ 非电解质：葡萄糖、尿素 分布 细胞内液(ICV)： 400ml/Kg 细胞外液(ECV)： 200ml/Kg 组织间液：150ml/Kg 血浆： 约占50ml/Kg 血容量：A：15；V：85,水可以自由进出各间隙 电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外液自由交流 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,以正常70Kg成人为例,人体体液分布,术中补液的目的,补充术前缺失容量 禁食、灌肠、失血 保证心输出量及有效灌注压 椎管内阻滞、大出血 维持氧运输 维持水、电解质、酸碱平衡 维持血糖正常范围,术中补液的种类,晶体液 补充水分，增加细胞外液总量 补充电解质 维持酸碱平衡 胶体液 扩充血容量 维持心输出量,常用的晶体液,5葡萄糖溶液 水中毒、高血糖。 小儿及糖尿病人适用 0.9氯化钠溶液 高氯性代谢性酸中毒 林格氏液 复方乳酸林格氏液 复方醋酸林格氏液,平衡液发展的历史,理想的 平衡液,等张平衡晶体液发展的历史,国外（欧美）： 第一代：0.9%NaCl生理盐水 第二代：林格氏液和乳酸林格式液 第三代：醋酸林格氏液,林格氏液(Ringers Solution)的历史,Sydney Ringer (1880-1883): 林格氏液 Alexis Hartmann, 1930s: 乳酸林格氏液 Baxter, 1979: 醋酸林格氏液 (Latta,1831;Cantani, 1892),复方电解质溶液的发展史,1880年，Sydney Ringer提出复方电解质溶液概念 1930s，Alexis Hartmann发明乳林格 1960s，乳林格迅速普及 1979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液,如何认识-乳酸,正常健康人乳酸产生和清除处于平衡 乳酸的增加是提示组织缺血的指标, 乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的 终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉, 在肝清除 正常健康人群每日产生乳酸（lactic acid) 1,400 mmol/d Bakker J, et al. Chest 1991; 99:956-962 Marko P, et al. Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395,如何认识-乳酸,肝脏清除30 mmol/hr（720 mmol/24h ）乳酸相当于正常每日产生乳酸3050%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除 Chiolero R, et al. Ann Surg 1991; 229:505-513,肾功能不全病人若肝功能正常可以耐受乳酸浓度增加达 60 mmol/L,Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395,正常健康人群可以耐受输入性乳酸 浓度达50 mmol/L 清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟,如何认识-乳酸增加,Nephrol Dial Transplant 1989; 4:800-804,Marko P, et al.,乳酸清除的主要器官,肝脏 5060 肾脏 2030 其他（肌纤维）1020,乳酸代谢：,著名的corry乳酸循环理论： 产生：细胞内葡萄糖-丙酮酸-乳酸（无氧条件下）-进入血液 消灭：血乳酸-肝脏细胞-糖异生-葡萄糖-进入血液 乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。,2 丙酮酸 +2 辅酶 +2 H + + 2 ATP,2 乳酸 Lactate,糖 酵 解,葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2 NAD,LDH,还原,乳 酸 产 生 过 程,丙酮酸 Pyruate + 辅酶 NADH,乳酸 Lactate + 辅酶 NAD,肝脏or肝外,LDH,乙酰辅酶A （Acetyl CoA）,三羧酸循环,Citric Acid Cycle TCA,CO2 +H2O,线粒体,氧化脱羧,葡萄糖,O2,糖 有 氧 分 解,葡萄糖,Pyruate+ NADH + H +,糖 无 氧 分 解,糖 酵 解,输入,Kerb,丙酮酸Pyruate + 辅酶 NADH + H +,Lactate + NAD,缺血,葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2 NAD,Pyruate+NADH,乙酰辅酶A （Acetyl CoA）,Citric Acid Cycle,CO2 +H2O,线粒体,缺氧,输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，导致病人血糖升高,生物化学第五版 110页,高乳酸血症,正常乳酸水平 1mmol/L 高乳酸血症 4mmol/L 乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有pH的下降,乳酸升高 要考虑,乳酸性酸中毒 组织低灌注 组织缺血,麻醉 2000; 49（5）:530-532,作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少 大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制醋酸还可与胆碱（choline)结合成乙酰胆碱（acetylcholine)是神经传导的物质，也是许多麻醉药物的拮抗剂,醋酸代谢,麻醉 2000; 49（5）:530-532,醋酸代谢速度为乳酸2倍以上 （可达300mmol/h)可发挥最大酸碱平衡缓冲能力 醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢 即使体外循环（CPB）也极少蓄积 体外循环（CPB）中给予乳酸可增加肝脏负荷,醋酸代谢：,醋酸代谢：,醋酸（乙酸）-在细胞内与辅酶A结合-乙酰辅酶A-三羧酸循环-H20+CO2 辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。 因此正常人体醋酸代谢速率300mmol/h。 正常成人乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降）,醋酸林格氏液的突出优点,生理化 pH值7.4 渗透压 294 mmol/L Na+/Cl-比值接近血浆 K+、Mg2+浓度接近细胞外液 不含乳酸 不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒 不额外升高血糖,Mg2+的生理作用,辅助Ca2+的吸收 体内众多酶促反应的催化剂 维持组织细胞的自律性 心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重要基础离子。,醋酸林格氏液,抗酸缓冲好： * 含碳酸氢盐前体物质- 醋酸根和葡萄糖酸根 * 碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍,醋酸林格氏液,不含乳酸盐 ： * 可用于乳酸代谢削弱的病人 * 醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避免肝脏负担 * 醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗提高的病人有利 * 大量补充不致引起乳酸血症,醋酸林格氏液,pH 7.4 ： * pH与血浆相同的输液 * 有益于防止酸中毒 * 避免化学性静脉炎的发生 * 长时间或频繁输液时不会引起穿刺 点的静脉炎 * 可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉 淀,醋酸林格氏液,接近生理的Na+/Cl-比值 ： * 钠离子和氯离子浓度在血浆的正常 浓度范围内 * 大量补充不会发生高氯性代谢性酸 中毒,在围术期应用，可显著减少输液对机体生理功能的影响,与输液前比，# P0.05, # P0.01；与生理盐水组比, * P0.05, *P0.01；与乳酸林格氏液组比，P0.05,赵砚丽等。中华麻醉学杂志，2005，25（1）：71-73,醋酸林格氏液适用于,围术期需快速大量补液的病人 不干扰机体内环境 不含Ca2+，方便输血 体外循环预充液 肝移植及肝脏手术，肝功不良病人 神经外科手术 糖尿病患者 酸中毒治疗,钾钠钙镁-新一代醋酸电解质平衡液，揭开临床液体治疗新篇章 每500ml含-,目前临床完美的平衡液-钠钾镁钙葡萄糖注射液,38,围术期体液平衡失调的处理,电解质紊乱的处理 术后早期补钾（按需补钾，有条件补钾） 补钠 补钙 补镁,39,围术期体液平衡失调的处理,电解质紊乱的处理 术后早期补钾（按需补钾，有条件补钾） 补钠 补钙 补镁,多种酶系统的辅助因子 增强骨骼肌及心肌的收缩力 降低毛细血管的通透性及增加毛细血管壁的致密性，减轻毛细血管渗漏 增强凝血功能 抗过敏,40,围术期体液平衡失调的处理,电解质紊乱的处理 术后早期补钾（按需补钾，有条件补钾） 补钠 补钙 补镁,降压、利胆、导泻、抗惊厥 镁可激活Na-K-ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程起重要作用，改善心肌氧供，增强心肌收缩力 镁具有直接保护心肌自律性的药理作用 镁离子激活了细胞膜上的腺苷酸环化酶，促使ATP生成cAMP增多，cAMP /cGMP 比值上升，并通过激活蛋白激酶及ATP酶，稳定膜电位，阻止过敏物质的释放，从而解除气道痉挛，此为还通过拮抗钙，减少钙内流，抑制神经末梢释放乙酰胆碱，降低支气管平滑肌张力 补充镁离子后，胰岛素分泌功能和胰岛素的敏感性得到改善 增强免疫功能 镇痛,“理想的生理平衡液”的标准,理想状态:,pH 7.40 组分及晶体渗透压与血浆相当 存在缓冲系:保持内环境稳态 理化性质稳定 耐高温高压灭菌 便于储存及运输 价格低廉,现实状态:,电解质成分和pH不当 大量输注副作用: 高氯性代谢性酸中毒 低渗性组织水肿 干扰凝血功能 细胞凋亡 组织损伤 水电平衡代谢紊乱,function-specific homeostasis, FSH,生理盐水与高氯血症性代谢性酸中毒,氯离子明显高于血浆（154 m mol / L） 缺少几种电解质（K+、 Mg2+、Ca2+） 缺少细胞代谢的能量底物 缺少碳酸氢盐或其前体缓冲系,（Hyperchloremic Metabolic Acidosis, HCMA）,Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2005; 24(1): 9-16.,Surgery (Oxford), 2008; 26(3): 86-90.,J Neurosurg Anesthesiol., 2008; 20(1):1-7.,市售平衡液的优缺点,优点:,Na+、 K+ 浓度与血浆相近 含有Ca2+ 等渗(311mOsm / L).,缺点:,Cl 155.5 m mol / L Ca2+ 2.0 mmol / L 不含能量代谢底物,林格氏液,市售平衡液的优缺点,优点:,Na+, K+, Ca2+, Cl- Lactate，具有缓冲作用 能改善脓毒症和创伤失血性休克的生存率。,缺点:分子药理学研究新进展,Na+（131 m mol / L） Ca2+（2.0 m mol / L） 渗透浓度278 mOsm/L, 高乳酸血症2mmol/L D-乳酸对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接毒性作用 中性粒细胞激活 细胞黏附分子表达增加 促进应激细胞程序性死亡,乳酸林格氏液,醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体液,醋酸林格氏液,优点:,pH 7.4,不含乳酸盐 接近生理的Na+/Cl-比值 抗酸缓冲性好 电解质组成与细胞外液相似 等渗溶液（308 mOsm/L）,缺点:,无Ca2+液不生理 醋酸代谢不完全 醋酸具有扩血管效应,醋酸林格氏液,Cell Calcium, 2005; 38: 161-9.,J Clin Microbiol., 2007; 45 (9): 3141-2.,Ann Chir Gynaecol., 1985; 74 (5):223-7.,Masui, 1998; 47(1):36-41.,钾钠钙镁 (Ca2+) -新一代的醋酸林格氏液！,市售平衡液的优缺点,常用平衡液的组分比较,围术期目标导向液体治疗GDFT,定义：以血液动力学指标(如每博量)为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。 特点：具有输液个体化的特点。 目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供。,GDFT的临床效果,Bundgaard通过对1966-