哮喘的规范治疗,苏州儿童医院 盛锦云,哮喘已成为全球性健康问题,全世界已有患者2.5亿 中国约有23千万 儿童约600万 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7% 2000年5.1% 得正确治疗者 2%,70年代以来哮喘方面已取得的成果,炎症学说的建立 GINA方案的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善 一系列新药的问世 免疫学的发展( TH1/TH2 ) 遗传学的研究(基因),规范诊治,按GINA方案（1998修改） 按儿童哮喘防治常规（1998修订）,诊断标准,婴幼儿哮喘诊断标准 3岁，喘息发作3次1.2.5确诊 双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼气延长2.5+3/4 特应性体质给治疗性诊断 父母有哮喘等过敏史； 除外其它引起的喘息疾病,婴幼儿喘息常见的疾病,常见 不常见罕见 哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭 感染 异物(气，食道) 先天性血管异常 RSV 支气管,肺发育不良纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷 百日咳支气管气管异 结核囊性纤维化,主张早期防治、越早越好,ABCAsthma Begens Childhood ETACEarly Treatment Allergy Children,婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘,最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状 最少(罕有) 哮喘发作 无急诊情况 最低限度按需使用2激动剂 活动包括运动不受限 (接近)正常肺功能 最少(或没有)药物付作用,婴幼儿哮喘严重度分级及治疗,吸2/M或 口服23-4次/日 茶碱,四级 严重持续,症状,夜间症状,持续有症状 频繁 体力活动受限,快速缓解,长期控制,每日用药 吸ICS Sp+Ma. MDI 600-800ug 或Neb.pul.Re 0.5mg Bid 吸SCG Neb 20mg/次4次/日 服小剂量缓释茶碱 PRN服强的松qd/qod清晨,婴幼儿哮喘,每日有症状 1次/周 每日用2 发作时影响活动 快速缓解长期控制 同四级吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul0.5mg qd 或吸SCG Neb.20mg t id (或+MDI 10mg t id),三级 中度持续,症状,夜间症状,婴幼儿哮喘,1次/周2次/月 但1次/日 快速缓解长期控制 吸2/M吸ICS 吸2同4.3 MDI 200-400ug 不用茶碱或吸SCG Neb. 20mgtid 或+MDI 10mgtid,症状,夜间症状,二级 轻度持续,婴幼儿哮喘,1次/周2次/月 间歇期无症状,症状,夜间症状,一级 间歇发作,长期控制 p+Ma MDI 200ug/日 或SCG 20mg/日 服酮替酚,快速缓解 吸/服2，M 3次/日 按发作的程度定,婴幼儿哮喘严重度分级（治疗前的临床征象）,4级持续，活动受限频繁 3级每日有，每日用 21次/周 发作时活动受限 2级1次/周但2次/月 1次/日 1级1次/周2次/月 间歇期无症状,症状,夜间症状,出现任何一个严重征象即归入该级,婴幼儿哮喘治疗,吸2，M 或服 2 3-4次/日 服短效茶碱,4级,3级 同4级,2级 同4级 无茶碱,1级,快速缓解（PRN）,长期控制（QD）,吸MDI ICS 600-800ug/日或Neb pul 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量） 强的松P.R.N. 最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QD SCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶碱 吸 2 3次/日 依发作时严重度定,SCG 20mg/日 ICS 200ug/日,注意事项,应从最适合其病情严重度一级开始治疗 一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制 每一阶段都应避免和控制触发因素 必须做病人/家长的教育 加强研究观察, GINA ,儿童哮喘的诊断,3岁喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验FEV1上升15%,咳嗽变异性哮喘CVA,不分年龄大小 咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 支扩剂有效（基本诊断条件） 个人/家族过敏史，变应原阳性 AHR激发试验阳性 除外其他引起慢性咳嗽疾病,儿童哮喘非急性发作期病情分级,症状,夜间,PEF,4级,连续活动受限,频繁,60%变30%,3级,每日有，每日用2 发作时活动受限,1次/周,60%或30%,2级,1次/周但1次/日,2次/月,80%变20-30%,1级,1次/周 间歇无症状 PEF N.,2次/月,80%变20%,在治疗目标及诊断分级中,强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20% FEV1要条件而PEF可做到 现在普遍存在的：不够规范之处,强度,分级时 出现任何一个严重征象即归入该级 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作 治疗时 要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量,儿童哮喘分级治疗方案,我国,快速缓解（PRN）,4级,2 1-2揿/次，3-4次/日 或服3-4次/日,服强的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日,服茶碱,儿童哮喘分级治疗方案,长期控制（QD）,吸 ICS 800-2000ug/日吸/服长效2和/或缓释茶碱,服皮质激素（片、糖浆）,国外,我国,很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD清晨一次,吸 ICS 400-600ug/日吸长效2 或缓解茶碱或服长效2,3级,国外 吸ICS500 ug/日长效2抗LTS,同4级仅强的松用1-3天,我国 吸ICS 200-400 ug吸长效2 缓释茶碱或服长效2,2级吸2 1-2揿/次 3-4次/日 口服2 口服茶碱 (不用全身激素),国外国内 吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日 或吸Nedocromil或吸SCG 10mg tid 或缓释茶碱有夜喘加长效2(吸或服) 考虑抗LTs或服缓释茶碱,1级吸2 PRN (运动暴露于抗原前),国外不用药 我国部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚,吸入皮质激素的剂量,哮喘病情中国(1997)GINA (1998) 轻度持续500 ug/日 重度持续 600 ug/日800 - 2000 ug/日,临床遇到问题有关诊断的,病史的不明确 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决） PEFR的监测、应用问题,有关规范治疗问题（二）,强化治疗 什么是足量 如何下台阶、减药、减量 如何联合用药,剂量的概念,设计剂量输出剂量 输出剂量吸入剂量 吸入剂量肺沉积量,设计剂量以OXIS为例,设计剂量为12ug输出剂量为9ug 设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug,输出剂量,设计剂量,1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好,输出剂量吸入剂量,MDI80%损失掉 空气、口腔、咽喉 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 吸入量仅为输出量的 1 18% (MDI) 储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40% 各种不同储雾罐吸入量不同,吸入剂量肺沉积量,吸入技术（MDI的八字方针） 雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射 氧喷 MDI、氧化 贮雾罐性能 呼气量（补吸气、深慢长） 屏气好坏 吸入药的剂型（气、粉） 吸入方式（口、鼻）,设计剂量,吸入剂量的定义,残留、气压、温度,输出剂量,药物丢失（空气面罩）,吸入剂量,漱口洗去的量,呼出的量,进入体内的药量,鼻部量,到GI的量,肺沉积量,典型的呼吸流量时间图,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,儿童,婴儿,T1,TTot,流 量 ml 秒,吸入疗法,ICS如何才能发挥应得的效果 不同病人选择不同药物 不同病人选择不同装置 如何选择？依据是什么？ 现有spacer的介绍及评价,茶碱的规范应用,为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持 5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量,儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较,T1/2h CL L.kg.h,儿童4.31.13 (3.25-5.4)0.093 0.023 成人6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019,为长期控制血浓度5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h,茶碱与红霉素的药代动力学,氨茶碱 氨茶碱红霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,茶碱与酮替酚药代动力学参数变化,氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,0.01,茶碱在儿童药代动力学所提示的,为解痉按足量给时酮替酚安全 为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失/减弱,规范治疗的药物,快速缓解,PRN,每日,长期控制,快速缓解,1. 支气管扩张剂 2受体兴奋剂 M受体阻滞剂 2. 茶碱 3. 全身皮质激素, 2受体激动剂,ATP,CAMP,CGMP,AC,0.5%喘乐宁原液0.03ml/kg/次,1-4岁,0.25 ml,4-8岁,0.5 ml,8-12岁,0.75 ml,12岁,1-2 ml,加生理盐水 至2ml雾化吸入,茶碱：未用任何含茶碱类药,负荷量5mg/kg一次快点 服药史不清楚者 负荷量2.5-3mg/kg快点 以后以0.75mg/kg/h维持,长期控制药,吸入型支质激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,氟地卡松,长期控制药,缓释茶碱6-10mg/kg/日,葆乐辉、埃斯玛隆 QN 时尔平、舒氟美 Q12h,长期控制药,白三稀体阻滞剂,安可来 q12h 顺乐宁 Q.D,长期控制药,长效2激动剂,吸入型福真托罗,吸入型沙真托罗,口服缓释片全特宁、邦备,长期控制药,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,长期控制药,全身型皮质激素 甲基强的松龙强的松 琥珀酸氢化可的松 氢化可的松 地塞米松,