碘缺乏病的诊断与治疗,第一节 地方性甲状腺肿 一、概念：甲状腺因某种原因而致甲状腺肿大，超过本人拇指末节，称为甲状腺肿。在某一地区，用PPS抽样方法，810岁学生甲状腺肿大率超过5%，就称为地方性甲状腺肿。,二、发病机制 缺碘性甲状腺肿实质上是摄碘不足，甲状腺组织所发生的由代偿性反应到病理性损伤的一个过程。 缺碘 甲状腺激素TSH甲状腺滤泡上皮细胞呈增生状态，数量、体积增大（高柱状）甲状腺肿大、甲状腺功能甲状腺激素合成、分泌 TSH甲状腺滤泡呈“复原”状态（立方状）。 当环境缺碘、机体持续摄碘不足，上述增生、复原变化幅度加大、周期延长，这样反复下去，甲状腺呈弥漫性肿大。,长期严重缺碘，甲状腺组织增生、复原更为显著，一方面表现为过度增生和过度复原；另一方面肿大甲状腺各部分变化也不一致，有些区域对TSH敏感，过度增生更加明显，有些区域过度复原变化明显，这样反复下去，过度增生和过度复原区域逐渐扩大、相互融合，形成单个或多个早期结节。随着结节的增大，压迫周围甲状腺组织，引起纤维组织增生和包围，形成较大结节此时由弥漫性变为结节型甲状腺肿。,随着结节的进一步增大，结节间纤维组织增生、血液供应逐渐发生障碍，有的结节出现变性、出血、坏死等继发性改变。变性组织液化和出血可形成囊性变活囊肿。纤维组织增生可形成瘢痕；钙质沉着可形成钙化，甚至骨化。纤维组织中或囊性壁又可出现新的增生性细胞巢和小滤泡，形成新的结节。最后整个腺体可被大小不等、新旧不同、形状不一的结节所替代。,注： 早期弥漫性甲状腺肿，病变是可逆的，经过适当的补碘措施，完全可以恢复正常。但继续发展，反复过度增生和过度复原形成结节，转变成结节性甲状腺肿，病变就不可逆了，伴随终身。,三、症状与体征： 大多地方性甲状腺肿病人发病缓慢，除颈部逐渐变粗外，一般无明显症状，常常是在健康查体或疾病调查时才被发现。,1、颈部变粗： 是地方性甲状腺肿常见的初期体征，多为弥漫性、光滑、较软。如果没有得到及时治疗，则可逐渐发展到较大甲状腺肿或大小不等的结节，触之一般质地较硬，有时结节可发生钙化、骨化、囊性变或囊内出血等继发病变。当发展到巨大甲状腺肿时，可垂到颈下，甚至胸前，表面皮肤常隐约看见静脉曲张。,2、呼吸困难： 也是甲状腺肿常见的症状。当甲状腺肿大到一定程度时，首先挤压气管，阻塞气流，病人有明显的行动性气粗症状，严重时可使病人丧失劳动能力。 长期压迫气管还可造成气管狭窄、弯曲、软化而诱发肺气肿和支气管扩张。,3、吞咽困难： 一般少见。可见于巨大甲状腺肿或结节把气管推到相反一侧压迫食道，引起持续性吞咽困难。,4、 声音嘶哑： 压迫喉返神经、或甲状腺功能低下造成声带水肿时可引起声音嘶哑，早期为嘶哑、痉挛性咳嗽，晚期可发展为失声。,5、其它症状： 结节性甲状腺肿病人，由于结节囊性变形成囊肿，当囊内出血时可发生突然性疼痛和腺体急剧增大。 当异位甲状腺肿时，如胸骨后甲状腺肿可挤压肺部，造成肺扩张不全；舌骨下甲状腺肿可影响进食或说话。,四、甲状腺的检查方法： （一）触诊法： 1、临床检查：病人一般取坐位，检查者站在受检者的背后，受检者头保持垂直情况下，略微前倾以使颈部肌肉松弛，检查者将双手拇指放在受检者头后部，用双手的食指和中指在环状软骨下方触诊甲状腺峡部和侧叶，同时触摸甲状腺随吞咽动作移动情况。,2、流行病学调查：受检者解开领扣、充分暴露颈部、面向光线充足明亮处，头部垂直、颈部肌肉松弛；检查者站在受检者的前面，观察颈部，有无甲肿、是否对称、是否随吞咽上下移动；再用右手或双手拇指内侧在环状软骨下方和胸锁乳头肌内缘之间分别触摸甲状腺左叶右叶和峡部，同时让受检者做吞咽动作，感触甲状腺随吞咽上下移动情况。,注：“一望、二触、三吞咽”一定要望诊和触诊相结合，综合评定。 4、检查内容：大小、质地、表面、有无结节、有无压痛等。 （二）B超检查： （三）碘131扫描： （四）X线、CT、磁共振等。,五、实验室检查： 一般无特异性，与当地非甲状腺肿居民无明显差别。但补碘前存在差异。 1、尿碘：缺碘地区补碘前，甲肿和非甲肿，其尿碘一般小于100，甚至低于50； 2、吸碘率：补碘前呈碘饥饿曲线，之后恢复正常。,3、甲状腺激素：缺碘地区有无甲肿人群，其血清TSH升高或正常偏高水平；FT4 ，FT3正常或代偿性升高，补碘后激素可快速恢复正常。 4、甲状腺球蛋白：Tg是衡量碘缺乏的敏感指标。缺碘后，甲状腺还未肿大时，Tg即先于TSH升高；补碘后甲状腺缩小前，Tg就恢复正常。正常人群血清Tg中位数10ng/L，20ng/L为上线值。,六、地方性甲状腺肿诊断标准 WS 276-2007 2007年7月2日发布 2007年12月1日实施 GB 160041995作废,B超法甲状腺容积正常值标准： 年龄 甲状腺容积正常值（ml） 6 3.5 7 4.0 8 4.5 9 5.0 10 6.0 11 7.0 12 8.0 13 9.0 14 10.5 15 12.0 16 14.0 17 16.0,正确使用甲状腺容积标准的说明： 1 计算肿大率时，根据实际情况和不同要求，各年龄段可分别计算，也可以相加进行总的计算。即包括各年龄段甲状腺肿大的所有例数之和，占受检者总数之百分比。 B超肿大例数 TGR= *100% 检查总人数 2 年龄 = 检查年代 出生年代,七、碘缺乏病病区划分标准 （GB 160052009） 2009年10月15日发布 2009年11月1日实施,GB 160051995（老标准）,碘缺乏病病区划分标准,七、碘缺乏病消除标准 GB 160062008 代替GB 160061995 2008.6.11发布 2008.12.1实施,1、碘盐合格率大于90%； 2、810岁学龄儿童甲状腺肿大率小于5%； 3、810岁学生尿碘中位数大于或等于100g/L，且小于20g/L的样品数不得超过10%； 4、TSH水平：新生儿全血TSH纸片法（酶联免疫法或免疫放射法）测定TSH水平，大于5mU/L的比例小于3%。,八、鉴别诊断： （一）、甲亢（GD）：多种原因导致甲状腺激素合成、分泌，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性和代谢亢进为主要表现的一种临床综合症。 1、甲亢临床表现：食欲亢进，体重减轻，腹泻，心悸，多汗，怕热，手颤；可出现眼球突出，性情急噪，易激动等； 2、甲状腺肿大：多为轻中度肿大、甲状腺肿大处可听见血管杂音，并可触及震颤；,3、实验室检查： 主要表现血清TSH，T3或T4；甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb、TRAb等）异常，常呈阳性或升高； 基础代谢增高、吸碘131率。 4、缺碘地区补碘后常发生“一过性甲亢”，多见40岁以上妇女并伴有结节性甲状腺肿的患者，诱发自主性结节所致，临床表现和实验室检查与一般甲亢一致，但自身抗体多为阴性。,（二）、甲状腺炎 1、急性化脓性甲状腺炎： 由细菌感染所致，病人甲状腺肿大，局部伴红肿疼痛，严重者拒绝触诊，多伴全身症状，如发热，头痛、头晕，乏力，白血球升高，可以与地甲肿不难鉴别。,2、亚急性甲状腺炎： 病毒感染所致，甲状腺肿大，触诊疼，发病前常有上呼吸道或腮腺炎病史，可伴有甲亢表现，T3、T4正常或升高，TSH水平降低，TGAb（抗甲状腺球蛋白抗体）或TMAb（抗甲状腺微粒体抗体）阳性。,3、慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）： （1）发病隐匿，早期无特殊表现；好发于女性30-50岁，男女之比1：34；甲状腺肿大，有时伴疼痛，质硬而不平，无血管杂音和震颤，也有甲状腺不肿大，甚至缩小； （2）早期有轻微甲亢表现,（3）晚期（数年）发展成为不同程度的甲减易疲劳，怕冷，体重增加，记忆力减退、反应迟钝情感淡漠，皮肤粗糙，毛发脱落，食欲减退，便秘、腹胀，心慌、气短，心率减慢，月经不调，粘液性水肿等；,（4）实验室检查：主要是TSH升高，FT4和FT3降低或正常偏低水平；多数病人TMAb、TGAb、TRAb阳性或升高，但也有阴性。 （5）甲状腺扫描常有吸碘稀疏区，甲状腺针刺细胞学或病理组织学检查可确诊。,（三）散发性甲状腺肿：大多由相对摄碘不足所致。 1、居住在非地甲肿流行区； 2、好发于青少年、妊娠或哺乳期妇女； 3、尿碘水平多为正常，但可能在正常偏低水平；,4、甲状腺摄碘131率正常，个别增高，但无“碘饥饿”曲线； 5、血清T3、T4、TSH、PBI均正常或处于临界值； 6、人群中甲状腺肿大率不超过5%；,（四）甲状腺肿瘤（甲状腺腺瘤和甲状腺癌） 1、不仅多见老年人，青少年也不少见； 2、腺瘤常表现为单个（也可多个）结节，常与结节性甲状腺相混淆，但发生在青少年中的单个结节首先要考虑腺瘤； 3、较硬的单个结节，移动性小，或突然迅速增大，颈部或锁骨下淋巴结肿大者，应考虑恶性变的可能。 4、病理学检查可确诊。,九、治疗与预防： 1、本病关键在于预防，无论是治疗还是防治均采用补碘措施。 最常用最有效的补碘方法是食用碘盐，只要碘盐中碘浓度是稳定的，推广碘盐后则可很快控制本病。对于缺碘地区的居民，要世世代代永远食用碘盐，一旦停用，本病仍会复发。,一般来说，弥漫性甲状腺肿经持续补碘后6-12个月，甲状腺即可回缩至正常，但结节一般不会因补碘而消失。 在没有供应碘盐的地区或碘盐不合格的地区，可以给甲肿病人口服碘油丸或其它含碘药物，并指导病人多食用含碘丰富的食物。 成人一次口服400600mg，儿童100200mg维持812月的有效期，直到正常普及碘盐后停止。,甲状腺激素替代治疗。 巨大甲状腺肿，特别是巨大结节性甲状腺肿，或有并发症者往往需手术治疗。,2、手术治疗适用症： （1） 凡结节型与混合型合并有坏死、囊性变、出血及其它退行性变者，原则上应施行手术； （2） 可疑恶性变者； （3） X线证实甲状腺肿有继发钙化，也应手术治疗； （4） 合并化脓感染或有瘘管形成者； （5） 气管受压，引起呼吸困难，有急性窒息危险者；,（6）压迫食道，影响正常进食者； （7）压迫喉返神经，声音嘶哑者； （8）坠入性或异位性胸骨甲状腺肿，压迫肺部或造成肺不张，压迫气管引起狭窄者； （9）巨大甲状腺肿，悬垂于胸前，影响日常生活和劳动； （10）合并继发性甲亢； （11）影响美观，病人迫切要求手术者。,3、手术治疗禁忌症： （1）弥漫性甲状腺肿，除有明显并发症者，原则是不需手术； （2）儿童和青年期弥漫性甲肿，禁忌手术；儿童和青年期结节型和混合型甲肿，也尽可能先用药物治疗； （3）有严重慢性病者（高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等）；,（4）年岁过大的结节型或混合型甲状腺肿，且无严重压迫症状者； （5） 妊娠及月经期暂不宜施行手术者； （6）继发甲亢，未经术前严格准备者； （7）颈部有伤口、感染及皮肤病者，未经治愈暂不手术。,第二节地方性克汀病 一、概念：地方性克汀病（地克病）是由于外环境严重缺碘所致的个体之间存在不同程度的各种缺陷，常伴随地方性甲状腺肿的发生。纠正碘缺乏可以防止其发生。1974年泛美卫生组织给地方性克汀病下的定义是，本病有三个要点确定：,1、流行病学：发生在地甲肿流行和严重缺碘区； 2、临床表现：除有精神发育不全外，同时还有下列任何一项临床表现者。 （1）听力和语言缺陷的神经系统症状并伴有不同程度的姿势和步态方面的改变；,（2）明显的甲状腺功能低下和生长发育障碍。在有些地区某一种表现显著，而另一些地区则两种表现兼而有之。 3、预防：纠正碘缺乏的地方，防止了克汀病的发生。,二、发病机制： 大脑发育易伤期缺碘时，甲状腺激素合成不足，大脑发育首当其冲受到损害。大脑细胞的T3受体与在脑细胞内由T4脱碘转变成的T3结合，来促进脑细胞生长发育，很少能与血浆中直接来的T3结合。,当机体缺碘时，血浆T