第七章 合理用药,内容,第一节 合理用药概述 第二节 用药现状分析 第三节 促进合理用药的对策,一、合理用药的基本概念,“用药”的含义可以具体到个人使用药物防治疾病，调理身心状态，也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。用药的主体主要是病人或医药卫生人员，有时会把医疗机构、社区甚至国家作为用药主体，讨论普遍性的用药问题。 用药首先必须合法，人类的合法用药目的：预防、诊断调节机体生理机能；增强体质，增进身体和心理健康；有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。,二、合理用药的基本要素,从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安全性、有效性、经济性和适当性四大要素。 （一） 安全性 安全性是合理用药的首要条件。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应，而是强调以最小的治疗风险，获得最大的治疗效果，即获得单位效益所承受的风险（风险效益）应尽可能小。 用药风险的表现形式和程度千差万别。轻者稍微不适，严重的致残、致命。从用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大，对于挽救生命的药物治疗（如抗肿瘤化疗），病人能够耐受比较严重的药物不良反应，而对于调节正常生理机能的用药（如药物避孕），人们往往拒绝任何轻微的不适。,（二） 有效性,人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。 药物的有效性包括：根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状；预防疾病发生；避免某种不良反应的发生； 调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。 判断药物有效性的指标治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。,（三） 经济性,经济性是获得单位用药效果所投入的成本（成本效果）应尽可能低，获得最满意的治疗效果。 药物在来源上和人均占有量上，一直属于稀缺的物质资源。随着社会的发展，卫生保健水平不断提高，人们对药物的需求激增，无论品种、数量、质量，还是用药水平，社会的总需求都远远超过社会的总供给能力。国民生产总值的增加速度赶不上药品费用的增长速度，支付高额的药费开支已经成为国家、社会组织（企业、医疗保险机构等第三付费方）和个人沉重的经济负担。 造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是社会支付能力有限。,（四） 适当性,合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。 1.适当的药物：指在众多同类供选药物中，根据疾病与患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药物，使药物的药理效应与药代动力学特点都能满足治疗需要；并注意药物与机体之间的相互关系和药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为治疗作用。,2. 适当的剂量：,心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适当的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个体化给药原则。 对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人的用药反应，及时调整给药剂量。,3.适当的时间：最合理的给药方案，是设计出适当的剂量和间隔时间，以保证血药浓度的上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水平。药物的药代动力学和时辰药理学。 药物在体内规律：1）一次用药后，不论剂量大小，经过5个半衰期（5T1/2），可认为体内药物消除完全（接近于0）。 2）多次连续用药，只要剂量和用药间隔时间不变，经过5个半衰期（5T1/2），体内药量接近最大，即使无限期连用下去，体内总药量也不可能再增加。 3）达坪时间与用药间隔时间的长短无关，都是5个半衰期（5T1/2），但间隔时间长短影响达坪时间的大小，短则大，长则小。 4）多次连续给药，波动范围小。,4. 适当的途径：必须综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。不宜轻易采用静脉滴注给药。 5. 适当的病人：用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，区别对待。强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊病人的用药禁忌。即使一般病人，对同一药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种药物治疗方案实施。,6. 适当的疗程： 指按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间，不仅浪费，而且容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应。 7. 适当的治疗目标：药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成共识。医患双方都应采取积极、客观和科学的态度，正视现状，不懈努力，确定双方都可以接受的、现实条件下可以达到的用药目标。,三、合理用药特征,合理用药的概念具有两个鲜明的特点，一是动态发展的，二是相对的。 从合理用药概念可以看出，评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医学和药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。,四、合理用药的意义,1、避免副作用。药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其对人体造成的不良反应往往难以避免，因此要求合理应用。迄今为止，人类还不能达到研制出的药物完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。 2、避免浪费。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须在药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。,五、合理用药的发展过程,从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了三个发展阶段。 （一）临床用药管理阶段 自二十世纪年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，并不能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管理作为药房业务工作的主流。用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。药师主要通过对药品的获得（采购、制备）、开方、配发和用药监测进行有效的控制，实现临床用药管理。,（二）临床药学阶段（药物与临床结合）,临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。 临床药师的常规工作是直接接触病人，监测药物使用过程和结果。由于药代动力学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。,（三）药学保健阶段,80年代末萌芽，90年代开始崭露头角的“药学保健” (Pharmaceutical care)使药师的工作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变为完全以病人为中心的模式。 实施药学保健的工作模式，药师必须直接接触病人，与病人建立一对一的“契约”关系。药师直接向病人提供各种药学技术服务，参与用药全过程，并对实现药物治疗的既定结果和改善病人的生存质量负责。,第二节 用药现状分析,一、不合理用药的表现 二、影响合理用药的因素 三、不合理用药的后果,第二节 用药现状分析,合理用药是临床用药的理想境界，但说起来容易，做起来难。实际上，临床用药有相当多数是不合理的，有些还非常不合理。这些不合理用药现象正是提出“合理用药”思想的直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。,一、不合理用药的表现,凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。 不合理用药是相对合理用药而言的。在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，严重者酿成医疗事故，造成社会性的药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。 目前我国临床用药普遍存在的问题很多，归纳起来临床不合理用药至少有以下几种表现：,第二节 用药现状分析,1. 有适应症未得到治疗：病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。 2. 选用药物不当：指病人存在用药适应症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床上，选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。往往是有了症状，不论是否由细菌感染引起的，也不管病原菌的种类，动辄首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性。 3. 用药不足：包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。,4. 用药过量或过分：给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者疗程过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。 5. 不适当的合并用药：未根据治疗需要和药物特性设计合理的给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物。 6. 无适应症用药：病人并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适。医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。 7. 无必要地使用价格昂贵的药品：例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。 8. 给药时间、间隔、途径不适当。 9. 重复给药：包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开处方。 总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。,二、影响合理用药的因素,不合理用药的因素： 内因：药物本身的特性 外因：与用药有关的各类人员的行为失当和错误、国家卫生保健体制、药品政策、经济发展水平、文化传统、社会风气 （一） 人员因素 （二） 药物因素 （三）外界因素,（一） 人员因素,1. 医师因素 合理用药的临床基础是： 正确诊断； 充分了解疾病的病理生理状况； 掌握药物及其代谢产物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药代动力学性质； 制定正确的药物治疗方案和目标； 正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。 临床不合理用药医师往往负主要责任。医师不合理用药多数情况是无意的疏忽，也有主观故意的情况。,1. 医师因素,1）医术和治疗学水平不高 2）缺乏药物和治疗学知识 3）知识信息更新不及时 4）责任心不强 5）临床用药监控不力 6）医德医风不正,2. 药师因素,1）调剂配发错误：未按照医生处方正确发药，包括药物、浓度、数量、剂型、效期、质量、包装等方面的差错，可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等辅助人员调剂操作监督检查不力所造成。 2）审查处方不严：未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题，及时提醒医生。 3）用药指导不力：在发药的同时未向病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法。 4）协作和交流不够：未能积极主动地宣传合理用药知识；提供给医护人员的药物信息失真；医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当。,3. 护士因素,未正确执行医嘱：包括给病人发错药品和剂量，未按医嘱要求的途径、时间和间隔给药，遗漏给药，医嘱转抄错误等。 使用了质量不合格的药品：病区药品保管不当，至使药品失效或过期。 临床观察、监测、报告不力：未发现或未及时报告用药后发生的不良反应和病人主诉。 给药操作失当：未注意注射剂的配伍禁忌，未按操作规程混合静脉注射液，至使药物降效或失效。,4. 病人因素,遵照医嘱，正确服药是保证合理用药的一个关键因素。,（二） 药物因素,药物本身的作用是客观存在的，无合理与不合理的问题，关键是药物的一些特性容易造成不合理用药。 药物固有