.,1,血管活性药的使用,丁月霞 广州医科大学附属第五医院心内科,.,2,目录,1.血管活性药是什么（定义）？ 2.什么情况下使用（适应症）？ 3.具体药物的使用情况（各论）？,.,3,基础知识,1.心排血量（CO）： 正常值2.5-4.0L/minm CO=HRSV(4-8L/min)（HR：心率；SV：每搏输出量,1ml/kg） SV=LVEDV-LVESV=CO/HR*103ml(60-100ml) 体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)-0.1529 决定CO的5个生理学指标 心率 前负荷 后负荷 顺应性 收缩力,.,4,基础知识,2.中心静脉压（CVP） 0.51.2Kpa 0.491.18Kpa 512cmH2O(1mmHg=1.33cmH2O) 3.肺动脉楔压（PCWP） 12-15mmHg,.,5,4.,SVR=,MAPCVP,CO,80（体循环阻力）,PVR=,MPAPPCWP,CO,80（肺循环阻力）,900-1400dyn/scm,150-250dyn/scm,SVR=,CO,SVR=,MAPCVP,CO,SVR=,MAPCVP,CO,SVR=,PVR: 2.5-3.75Wood单位 5.5Wood单位（显著升高） 10Wood单位（重度升高）,.,6,5. 血压（BP）：因为BP反映外周血管阻力和心排量，所以BP是心肌功能指数不敏感指标，CO 心率及动脉收缩来维持血压，单纯测血压不能反映早期心脏衰竭。MAP=(SBP+2DBP)/3=DBP+脉压差/3（70-105mmHg）,.,7,.,8,附： 表,C,D,肺毛细血管楔压,心排血量,B,A,A、容量；B、正性肌力或动脉扩张剂；C、正性肌力和动脉扩张剂；D、利尿剂或静脉扩张剂,.,9,表 一般的临床治疗方案,.,10,血管活性药物定义,血管活性药是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到改善有效循环、血管张力和组织器官供血目的的药物。 狭义：包括血管收缩药和血管扩张药。 广义：还有强心药和抗心律失常药物。,.,11,血管活性药物适应症,休克（心源性） 急性心力衰竭 低心排综合征 高血压急症 恶性心律失常,.,12,.,13,血管加压药的临床应用,血管加压药物多属拟肾上腺素药物，包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺。主要通过兴奋-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升；多数兼具-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。 合理应用的前提是理解调控心脏、血管、支气管及胃肠道平滑肌张力的肾上腺素能受体（AR）的分类、分布和生理功能 AR：a-AR（a1-和a2-AR）、-AR（1-和2-AR）和多巴胺能受体（DA1和DA2）。 1-AR存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩 1-AR激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导，而2-AR的激活引起血管扩张和支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛，肾脏2-AR激活后自球旁器释放的肾素增加。 冠状动脉共有a-和-AR，前者主要分布于较大的心脏外冠状动脉，激活后导致冠脉收缩或痉挛，而后者主要分布于冠状动脉树中较小的阻力血管，激活后一般引起冠脉扩张； DA1受体激活引起肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张，具有利钠效应，而DA2受体激活增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素。,.,14,.,15,.,16,1,2,突触前,.,17,.,18,一多巴胺（Dopamine）,药理作用a、-肾上腺素能受体和多巴胺能受体激动作用，生理状态下通过a、-受体作用于心血管系统，释放神经末梢内的去甲肾上腺素作用于周围血管，这一缩血管作用多被多巴胺受体2活性抵抗，生理状态下多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂，其受体激活作用呈剂量依赖性。 剂量与用法根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。,.,19,12-5ug/kg.min 主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。 25-15ug/kg.min 主要起1-受体、2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。 320ug/kg.min a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力(SVR)增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，a-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。 4. 25ug/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。,.,20,临床应用 1.各型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低、心功能不全和/或周围血管扩张的患者，常选用多巴胺改善血压，或联用正性肌药。 2.心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。 3.心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压，心脏复苏时合用多巴胺（15ug/kg.min） 。 4.机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用。 5.对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点不一致，国际心肺复苏和心血管急救指南2000指出小剂量多巴胺增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。,.,21,副作用1由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。2由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血，减少CI。3减少内脏血液灌注。4较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。,.,22,二.肾上腺素（Adrenaline） 副肾素（Epinephrine）,药理作用内源性儿茶酚胺。兼具a-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起-AR兴奋，中等剂量时a-AR效应明显，并随剂量增加效应增强。 用法 10.03-0.06ug/kg.min扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。20.06-0.09ug/kg.min扩张阻力血管，使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。3较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。 4兴奋2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。5使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。,.,23,临床应用1心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其a-AR兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。国际心肺复苏和心血管急救指南2005不推荐常规大剂量应用肾上腺素。 2对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。 3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。 4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,.,24,副作用可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。,.,25,适应症 1.由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用。 2.难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳 3.难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。 4.国外临床研究在容量复苏差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）+多巴胺（10-15ug/kg.min）+去甲肾上腺素（0.05-1ug/kg.min），可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率。 5.其他：嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降；上消化道出血的辅助治疗。,三.去甲肾上腺素（Noradrenaline）,.,26,药理作用内源性儿茶酚胺，主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高SVR，显著收缩肾血管。其1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无2-AR作用。 剂量与用法以kgX0.03=? mg iv，并与血管扩张剂合用以减轻脏器灌注不良。 副作用长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,.,27,四间羟胺（Metaraminat） 阿拉明（Aramine）,药理作用拟交感胺直接兴奋a-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。与去甲肾上腺素相似，但较弱。 临床应用适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。 剂量与用法 10-100mg+5-10%GS或NS中静滴；1mg/ml iv 副作用增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。,.,28,五异丙肾上腺素(isoprenaline),药理作用合成的拟交感胺，-AR激动剂，兴奋1-AR使心肌收缩力增强，SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管扩张，CI增加的同时平均动脉压不变或降低，降低冠状动脉灌注压；兴奋2-AR使支气管平滑肌松弛。 副作用1增加心肌耗氧，易致心肌缺血。2变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤。,.,29,临床应用1主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。2用于迷走反射或缓慢性心律失常导致的心搏骤停，禁用于心肌梗死所致心搏骤停。 剂量与用法起始剂量为0.02ug/kg.min 可逐渐增至1ug/kg.min。,.,30,六血管加压素(vasopressin),药理作用非拟肾上腺素药，一种抗利尿激素如垂体后叶素。给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。,.,31,适应证1.心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。指南2005指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。2.感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。3.治疗脏器出血、渗血伴休克（肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血）,.,32,剂量与用法 负荷量 2575ug/kg，510分钟缓慢静注，每分钟0.251.0ug/ kg维持。每日最大剂量不超过800 g/ kg。以后静脉滴注每日1次，总量为510 mg/ d，714 日为1 个疗程。 米力农主要经肾脏清除 约80%的药物以原形从尿排出。其半衰期为3060 分钟，血浆蛋白结合率90 %。严重心力衰竭或肾功能受损患者的半衰期延长。,.,33,（三）副作用有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，冠状动脉缺血，胃肠蠕动增快等。,.,34,正性肌力药