1,.,第一章 五淫痹（第二讲 风痹）,主讲：李 坚,.,2,医 案,肖某，女，40岁，农民。 （教材45页） 四肢大关节游走性疼痛1个月。 1个月前，因感冒而出现咽痛，治疗不缓解。1周后出现发热，体温37.2，四肢关节游走性疼痛，以双肘、双膝、双踝等大关节为甚，行走困难，肌肤环形红斑，伴恶风、口渴。舌质红，苔黄，脉浮数。 这是个什么病呢？,.,3,概 念,风痹又称行痹，是以风邪为主而导致的以肢体关节游走性疼痛为主要临床特征的风湿病。 概念分析：风邪为主，包括外风和内风；风邪可挟寒、湿、热等。 肢体关节游走性疼痛，肢体关节即躯干四肢及关节；游走性疼痛即疼痛部位不固定是特征，而不同于其他风湿病。,.,4,历史渊源,病名渊源 素问痹论曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹”； 隋巢元方诸病源候论中所提到的风痹与行痹含义相似：“风寒湿三气合而为痹，风多者为风痹。” 此后行痹亦称风痹，后世医家多宗此说，沿用至今。,.,5,历史渊源,临床表现 诸病源候论描述风痹特点为“肌肤尽痛，手足不随”、“或去来击痛，游走无有常所”、“四肢痛无常处者，手足指节皆卒然而痛，不在一处”等。 圣济总录对行痹有特征性描述：“上下左右，无所留止，随其所至。” 元朱震亨认为“风多为行痹痛，则行走无定，无常处。” 奇效良方五痹门言：“大抵风胜则游走上下，无所留止，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，为弛纵筋脉不收也，此名风痹”。 王肯堂证治准绳痿痹门引用东垣云：“，遂成风湿，流注四肢筋骨，或入左肩颙肌肉疼痛，渐入左指中，。两手十指，一指疼了一指疼，疼后又肿，骨头里痛，膝痛，左膝痛了右膝痛。发时多则五日，少则三日”，描述较为详细和形象。 总体来讲，历代多强调风痹游走性疼痛这一特征性表现，认识较为一致。,.,6,历史渊源,病因病机 诸病源候论强调了正气虚而感风邪致痹，如曰：“由体虚受于风邪，风邪随气而行，气虚之时，邪气则胜，与正气交争相击，痛随虚而生，故无常处也”。 明朱橚普济方诸风门认为风走注疼痛，是由于“风邪乘虚，与血气偕行，使荣卫凝涩，随所注处，悉为疼痛。” 清秦之桢症因脉治痹症论言：“风痹之因，或元气不充，或病后体虚，或饥饿劳役，风邪乘之，则风痹之症作矣。” 费伯雄医醇賸义痹认为“风为阴中之阳，中人最速，其性善走窜，入经络，故历节作痛而为行痹。” 现代中医对风痹的病因病机认识较为一致，即风痹为脉络空疏，风邪入侵所致。并且与气血关系比较密切。 风痹的病因病机也扣合了“虚邪瘀”的观点。,.,7,历史渊源,治疗 内经：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之。” 诸病源候论载有导引法治疗风痹。 圣济总录有行痹治则：“治法虽通行血气，宜多以治风之剂。”并首载治行痹之方防风汤，至今临床仍用。 南宋王执中针灸资生经风痹中列有跗阳、阳铺、阳关、委中、少海等穴位治疗风痹。 症因脉治痹症论认为“风痹之治，风寒攻痛，防风汤；表里有邪者，防风通圣散，和血散痛汤，大秦艽汤”等；其治疗风痹的法与方，沿用至今。 现代对痹病的治疗虽仁智互见，但对风痹治法的认识较为一致，即治当以祛风通络、养血和营为原则。,.,8,西医相关疾病,风湿性关节炎、类风湿关节炎、复发性风湿症、纤维肌痛综合征等出现风痹表现的可以参考本篇辨证论治。 （一般来说，每个三级痹病所列的前三个相关西医疾病，在诊断要点中实验室及影像学检查和篇首所列的病案中都有所体现。）,.,9,病因病机,内因为正气虚弱，卫外不固，或脏腑功能失调，风自内生。（卫阳不固 、精血亏虚 、内风致痹 ）虚 外因为风邪或挟寒、湿、热等邪侵袭。但其主要致病因素为风邪。（风邪入侵 ）-邪 基本病机为风邪为主导致气血运行不畅、痹阻肢体关节经络。（不通）瘀,.,10,病因病机,瘀（瘀血、痰浊）,邪（风挟寒湿热等）,本病以实证为主，但也有虚证或虚实夹杂之证。病邪以风邪为主，可挟有寒、湿、热等邪；虚以营卫气血不足为主。其病位在肢体、关节、经络，尤以上肢、肩背部多见。,.,11,传 变,若风邪郁久化热，可致肢体关节热痛；若病久不愈，或复感于邪，内舍脏腑，不同程度地出现一些全身症状，如心慌、气短、发绀、浮肿等，可进一步发展为脏腑痹（心痹）。,.,12,诊断要点,本病初次发病以青少年多见，男女均可发病。 有感受风邪病史，初起常有恶风、发热等症。 肢体关节肌肉酸痛，以痛处游走不定更具特征性；有的以反复发作为特点。 疼痛部位以上肢及肩背部多见，可出现关节肿胀，屈伸不利等表现。,.,13,诊断要点,实验室及影像学等检查有助于诊断。如风湿性关节炎可出现ASO阳性，ESR、CRP增高。复发性风湿症发作期间可出现ESR、CRP增高，发作间歇期正常；部分患者抗CCP抗体阳性。 （风湿热见370页；复发性风湿症见366页，纤维肌痛综合征见373页）,.,14,鉴别诊断,风病 风痹是风病的一种。风病有风邪致病的特点，但不一定具有肢体关节症状。 寒痹 寒痹疼痛较著且痛处固定。 湿痹 重着酸沉，痛处固定。 热痹 热痛、发热、局部触之发热。 历节风 风痹病因以风邪为主，实证较多，病位在肩背部及上肢；而历节风病因复杂，病邪多样，虚证实证均有，病位在四肢关节。,.,15,辨证要点,辨虚实 虚证：痛势绵绵，气短乏力，面黄少华，腰膝酸软。 实证：痛势较甚，游走不定，关节屈伸不利，甚则红肿热痛，苔薄或腻，脉浮或弦者为实证。,.,16,辨证要点,辨兼夹 寒疼痛甚。 湿重着、肿胀。 热热痛，发热，口渴。 瘀（痰）刺痛，痛处固定。,.,17,治疗原则,治疗原则：祛风通络。 注意应用“治风先治血，血行风自灭”的原则。明医宗必读痹说：“治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂”。清金匮翼也说：“虽驱散风邪，又必兼以行血之剂”。 治血包括活血和养血。,.,18,风痹证型分布图（虚邪瘀辨证）,瘀血候,邪实候,程度：1100,寒凝血瘀、湿阻血瘀、瘀痰胶结、气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀等 瘀热痹阻、痰热互结、血瘀阴虚等,风湿痹阻、寒邪痹阻、湿邪痹阻、风寒湿痹阻等 风热痹阻、湿热痹阻、风湿热痹阻、热毒痹阻、寒热错杂等,程度：1100,程度：1100,痰瘀候 （风痹兼有痰瘀）,邪实候,正虚候（营卫不和、血虚风痹）,风寒痹阻、风湿痹阻、风寒湿痹、风热痹阻、风湿热痹,.,19,分证论治-风寒痹阻,1.风寒痹阻 辨证要点： 游走性疼痛，畏寒恶风。 遇寒痛增，得热痛减，局部触之不热。 治法：祛风散寒，温经通络。 方药：防风汤（圣济总录）加减。,.,20,分证论治-风寒痹阻,方药分析： 防风、麻黄祛风散寒；秦艽、桂枝、葛根解肌止痛；羌活、独活、豨莶草、威灵仙祛风胜湿以祛邪为主； 茯苓、当归健脾益气养血以扶正； 当归、川牛膝活血通络。 加减：上肢桑枝；下肢独活。,.,21,防风汤加减治疗风寒痹阻证,祛邪：防风、麻黄、秦艽、桂枝、葛根、羌活、独活、豨莶草、灵仙,通络活血：当归、川牛膝,.,22,其他疗法,针灸疗法：上肢取曲池、肩髃、风池、合谷、大椎；下肢取阳陵泉、足三里、犊鼻、风市、环跳、解溪、昆仑等，适用于风寒痹阻、风湿痹阻证。配合箱灸，疗效较佳。 2.单验方：金银花30g、连翘15g、青风藤20g、荆芥12g、防风9g、桑枝9g、忍冬藤20g、甘草6g。适用于风热痹阻证。 3.食疗 4.外治法,.,23,医 案,肖某，女，40岁，农民。（教材45页） 四肢大关节游走性疼痛1个月。 1个月前，因感冒而出现咽痛，治疗不缓解。1周后出现发热，体温37.2，四肢关节游走性疼痛，以双肘、双膝、双踝等大关节为甚，行走困难，肌肤环形红斑，伴恶风、口渴。舌质红，苔黄，脉浮数。 检查：ESR30mm/h，ASO1/800。,.,24,医 案,问题 该病例的表现有何特点？ 中医诊断为何病、何型？ 西医诊断为何病？ 列出中医治法及治疗方案。 大家可以翻开教材48-51页，对照一下看属于哪个证型？,.,25,医 案,该病例的特点是：四肢大关节游走性疼痛。 中医诊断：风痹（风热痹阻） 依据：因感冒而出现咽痛，后出现发热，四肢关节游走性疼痛，以双肘、双膝、双踝等大关节为甚，行走困难，肌肤环形红斑，伴恶风、口渴。舌质红，苔黄，脉浮数。 邪实为主，主要为风邪兼有热邪；虚、瘀为次。,.,26,医 案,西医诊断：风湿热（风湿性关节炎） 依据：前驱感染证据：因感冒而出现咽痛，ASO1/800；主要表现：四肢关节游走性疼痛，肌肤环形红斑；次要表现：发热，T：37.2，四肢大关节疼痛；ESR30mm/h。 （风湿热见370页）,.,27,综合治疗方案,1.药物治疗 疏风清热、活血通络大秦艽汤,祛邪：秦艽、羌活、防风、白芷、生石膏、知母、黄芩、豨莶草,通络:四物汤、地龙,.,28,综合治疗方案,2.其他疗法： 针灸疗法 风池、大椎、曲池、风市、昆仑、足三里。,祛邪：三棱针、中药外洗（二草二皮汤加减）液体：双黄连）,通络:拔罐法,.,29,转归预后,预后较好，较易治愈。 转归脏腑痹（心痹）,.,30,预防及护理,邪：防风避寒，避免受邪感冒。,瘀：保持心情愉快，树立信心，适当锻炼。,.,31,总 结,概念 风痹又称行痹，是以风邪为主而导致的以肢体关节游走性疼痛为主要临床特征的风湿病。 诊断要点 肢体关节肌肉酸痛，以痛处游走不定更具特征性；有的以反复发作为特点。 辨证要点 辨虚实，辨兼夹。 治疗原则 祛风通络。不忘“治血”，预防虚邪瘀的形成。 另外，要注意综合治疗，做好预防与护理，预防“虚邪瘀”形成。,.,32,非关节性风湿病 女性，2545岁。 全身广泛性的压痛和广泛存在的压痛点。 睡眠障碍、疲劳、晨僵。,.,33,THE END,/10/29,.,34,