血流量之困惑,现代科学用血液透析充分性来描述血液透析的有效性 ，血液透析充分性是指 ：与透析相关的发病率和病死率降至最低水平所给予的透析量，也称为最理想透析。最常用来量化透析充分性的指标为尿素清除指数(Ktv) 。影响透析充分性的因素比较复杂 ，多种因素综合影响了血液透析的充分性，研究增加血流量能够提高透析充分性1。,1徐英,赵智芳,詹云凤,叶燕.增加超滤量及血流量对血液透析充分性的影响J.中国临床研究,2014,27(1):41-42.,血液净化标准操作规范(2010版)也对血流量提出了指导意见，血流速度可调至200400ml/min，要求每次透析时血流速度最低 200250ml/min3,3 陈香美 血液净化标准操作规程( 2010 版) 北京: 人民军医出版社，2010 65,K/DOQI 指南规定:每周透析3次、肾功能几乎无残存的成年血液透析患者，其透析血流量应大于250ml/min，Kt/V 应大于 1.2，U应大于65% 。当 Kt/V 1.2 或 U65%，说明透析不充分，此时应首先考虑是否是由于透析血流量过低而造成的4。,透析器用FB130醋酸纤维膜血液透析器 ，面积为 1.11.3，透析液 流量 50Oralrai,5韦洮,张大伟,赵青艺,檀敏,蔡美顺,杨洪杰,于仲元.维持性血液透析患者血管通路血流量递减与Kt/V及尿素清除率定量分析J.中国血液净化,2005,4(1):14-15,51.,血液透析患者的血流量与 KtV、URR密 切相 关 ，透析时保证足够的血流量是透析患者综合临床状况分析的一项重要指标 。,中国血液透析充分性临床实践指南,血液透析液流速：常规透析血流量一般为200300 mlmin，血流量300 mlfmin可以提高溶质清除率。血流量从200 mlmin升至300 mlmin可增加溶质清除率15以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。常规透析液流速500 mlmin，提高透析液流速(600l 000 mlmin)可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。,8,我科室血流量现状,抽取05月-06月数据 (5.26-6.1 ) 共抽查了168名患者 平均血流量220ml/min 临时管 6人 长期管22人 AVF134人 人造血管6人,影响血流量因素,主观,客观,01.习惯于以往的工作方式,02.血流量是否充足判断误区,在血液透析的过程中，高超滤组患者心输出量（CO）的变化始终大于低超滤组心输出量的变化 。,8门雯瑾,黄雯,陈燊,张国娟.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血流量与心输出量和平均动脉压变化的相关性探讨J.中国血液净化,2015,14(5):300-303.,透中低血压与血流量大小有关系吗？,通过对透析低血压治疗中，血流速度不变与减慢血流速度时患者血压和脉搏变化进行观察及统计学比较，发现血流速度与低血压恢复过程无相关性。得出结论是临床在治疗透析低血压时，应避免减慢血流速度对透析效果的影响9,9郑建华,古萍,陈亚男.减慢血流速度对透析低血压治疗的影响探讨J.四川医学,2014,35(2):181-183.,穿刺方法和穿刺质量直接影响血液透析时的血流量 ，长期使用 区域穿刺法和纽扣眼穿刺法进行穿刺 ，会导致血管周围形成瘢痕和动脉瘤 ，进而影响血流量。,05.内瘘穿刺技术,透析液流量对血液透析 充分性而言 ，常规透析液流量为 500 mlmin。使用 800 mlmin透析液流量可提高约 12的 URR【10】,提高透析液流量,增加透析时长,提高透析频次,10廖淑惠,郑建华,陈兴娅.透析液流量对血液透析充分性的影响J.实用医院临床杂志,2011,08(3):93-94.,近年来 ，低透析液流量 、低血流量、长时透析（每次透析时间 68 h，透析液流量 0.3 Lmin，血流量 0.15- 0.2 Lmin，透析频率 3 次周）成为研究热点。法国著名 Tassin透析中心已经坚持每周透析3次 ，每次透 析 8 h，30年研究发现 ，患者 l0年生存率高达75 ； 透析预后与实 践模 式 研 究发 现 ，透析 时 间每 延 长 30 min，可以降低患者病死率 711。,11 Saran R，Bragg-Gresham JL，Levin NW ，et a1Longer treatment time and slower uhrafihration in hemodialysis：associations with re- ducedmortalityinthe DOPPSJKidney It，2006，69(7)：1222,血液透析治疗只是部分替代了肾脏功能，治疗总体目标是有效清除毒素、调控体液容量、最大限度保持患者体内微环境稳定。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患者生活质量及预后，但是也有证据表明，过高的KtV值对患者生存率并无益处。日本透析登记数据表明，spKtV值18增加血液透析患者死亡率12。,12 日本透析医学会日本透析医学会年度报告2009EBOL2015-0617http/docsjsdtorjpoverviewindex2009html,血流量应该多少为合适？,28,血流量应该多少为合适？,1.透析中能达到的血流量与内瘘的发育状态密切相关，合格的内瘘在透析中应达到250mlmin以上的血流 量。不能勉强，以免造成血管塌陷，长期影响寿命，因小失大。,2.人造血管是血流量最充沛的血管通路，由于其管腔较大，连接的一般是较大的动静脉(如肱动脉与肘正中静脉)，而穿刺点在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量至少250ml/min。,3.血液灌流： 100-200ml/min研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。,4.血液灌流+血液透析（串联）： HP+HD时100-200ml/min，仅HD时200-300ml/min,5.单纯超滤： 50-200ml/min,6.连续性床旁血液净化（CRRT）： 180-200ml/min,Thanks,谢谢您的观看！,