.,1,常规支气管镜在临床中的应用 湖南省人民医院呼吸科 胡瑞成,.,2,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,.,3,1897年 德国Killian 利用硬质食管镜取出气道内骨性异物,1964年日本池田设计制造了玻璃纤维导光束 可弯曲纤维支气管镜,1987年日本生产出电子支气管镜：数码摄像+计算机图像处理,1 支气管镜发展三大里程碑：,.,4,2 支气管镜分类：,硬质支气管镜,可弯曲支气管镜,纤维支气管镜,电子支气管镜,常规电子支气管镜,新型电子支气管镜,.,5,3 硬镜与软镜的主要优缺点：,技术难度小，容易掌握 病人耐受性好，麻醉要求低 可达外周气道，适应症广 工作通道小，治疗效率低 对介入的支撑力度不足,技术难度大，不易掌握 创伤大，病人耐受性差 不能到达外周气道 工作通道大，治疗效率高 对介入的支撑力度强,.,6,4 可弯曲支气管镜的结构：,.,7,5 病人体位、持镜方式与检查站位：,.,8,6 支气管镜的插入方式：,.,9,7 支气管镜型号与观察范围：,.,10,8 支气管分支及命名：,.,11,9 支气管镜检查顺序及正常镜像：,会 厌,声 门,气 管,声 门,隆 突,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,.,12,9 支气管镜检查顺序及正常镜像：,右中间干,右中叶,右下叶背段,右基底干,右下叶前基底段,右下叶外基底段,右下叶后基底段,左主支气管,左上叶支气管,.,13,9 支气管镜检查顺序及正常镜像：,左上叶上部,左上叶上部,左舌叶,左下叶支气管,左下叶背段,左下叶基底干,左下叶内前基底段,左下叶外基底段,左下叶后基底段,.,14,支气管壁充血水肿,支气管壁血管扩张伴迂曲,10 支气管镜检查常见异常镜像：,.,15,支气管壁溃疡,10 支气管镜检查常见异常镜像：,支气管壁萎缩、瘢痕,.,16,支气管壁增厚，皱襞、软骨环不清,肿瘤（菜花状、结节状、息肉状）,10 支气管镜检查常见异常镜像：,.,17,色素沉着,支气管盲端,10 支气管镜检查常见异常镜像：,.,18,内腔形态异常:狭窄,10 支气管镜检查常见异常镜像：,内腔形态异常:阻塞,.,19,内腔形态异常:外压,10 支气管镜检查常见异常镜像：,内腔形态异常:隆突或支气管嵴形态异常（增宽、外压、扭曲）,.,20,异常物质: 分泌物（粘液、脓性）,10 支气管镜检查常见异常镜像：,异常物质: 血液、结石、异物,.,21,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,.,22,1 相关指南与专家共识：,.,23,活动性大咯血 严重的高血压及心律失常 心肌梗死6周内，不稳定心绞痛 严重心肺功能障碍 不能纠正的出血倾向 严重的上腔静脉阻塞综合征 疑有主动脉瘤 多发性肺大泡 全身情况极度衰竭,2 可弯曲支气管镜诊断治疗禁忌症：,.,24,不明原因的慢性咳嗽 不明原因的咯血及痰中带血 不明原因的局限性哮鸣音 不明原因的声音嘶哑 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞 不明原因肺部影像异常改变，不明原因胸腔积液 肺部手术前检查 胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂 肺或支气管感染性疾病的病因学诊断 机械通气时的气道管理 疑有气管、支气管瘘,3 可弯曲支气管镜诊断适应证：,.,25,形态学诊断： 镜下直接观察 黏膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态；有无畸形、赘生物、异物、出血点、窦道；分泌物情况。 病原学诊断 通过直接吸取分泌物、经吸引管吸取分泌物、经防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗、组织学活检等手段，获取标本进行病原学检查。 病理学诊断 通过细胞刷、刮匙、活检钳、穿刺针、冷冻探头等工具获取细胞或组织，用于病理形态学诊断。,经支气管镜诊断方法：,.,26,经支气管镜刷检,恶性肿瘤活检结合刷检可明显提高阳性率。 常规毛刷用于恶性肿瘤的脱落细胞检查，刷毛硬可更好地获得脱落细胞。 保护性毛刷常用于感染性疾病采样，可提高病原学诊断的敏感性和特异性。,.,27,支气管粘膜活检,标本取样量： 对镜下新生物进行活取样送病理活检，2008年指南推荐应至少取5块标本，也有文献报道取样超过3块对于提高诊断阳性率意义不大，关键是取材部位和质量。 需要进行病原学或者基因突变位点检测，应该增加取样量。,.,28,经支气管镜肺活检(TBLB),活检部位：弥漫性病变建议从右下肺B8、B9、B10、上叶各段支气管进行多肺段活检，局限性病变活检最好在X线多轴透视下确定钳取部位。 活检方法：经支气管镜从亚段支气管送入活检钳，遇到阻力或患者有轻微痛感时后退1-2cm， 或者在X线透视下引导活检钳直至预计钳取部位，深吸气时打开活检钳并向前推进至遇到阻力，嘱患者深呼气，在呼气末关闭活检钳。 标本采样量：一般取35块组织。,.,29,针吸活检 (TBNA),.,30,针吸活检注意事项：,穿刺针进入活检通道前应先检查穿刺针活检部进出状态。 穿刺针经过活检通道时尽可能使气管镜前段处于自然状态。 穿刺针以尽可能垂直的角度透过气道壁粘膜。 穿刺针透过气道壁后应先确定未刺入纵膈大血管内。 穿刺针快速来回抽动时应维持负压。,突刺法（主要依靠穿刺针本身的力度） 推进法（主要依靠气管镜的力度） 咳嗽法（辅助方法，不能单独使用） 金属环贴近气道壁法（成功率较低）,穿刺针透过气道壁方法：,.,31,支气管肺泡灌洗,灌洗部位胸部遵循“灌洗病变叶段”原则。 双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段。 （操作便利且回吸收量较多） 肺外周病变有条件可考虑采用径向超声支气管镜定位。 灌洗前注入2%利多卡因12ml做局麻抑制咳漱反射。 生理盐水60120ml分次灌注，每次2050ml。 选择合适的负压(低于100mmHg) ，总回收率30%。 BALF含有黏液不需要常规过滤，如果考虑大气道疾病第1管回吸收液需单独处理，其他疾病混合回收液进行检测。,.,32,替代 内科胸腔镜,.,33,支气管镜替代内科胸腔内检查注意事项：,禁忌症：严重心肺功能不全不能平卧、出血倾向、广泛胸膜粘连，胸膜腔消失者、剧烈咳嗽或极度衰竭不能承受手术者、胸内包囊虫病。 术中监测：常规进行心电、血压、血氧饱和度。 切口部位：鉴于活检难度较大而且范围受限（远离切口15cm很难活检），有别于标准内科胸腔镜切口部位。 避免遗漏：按照顺序检查，避免遗漏切口周围胸膜。 活检：为便于固定活检位置，应选用带针活检钳。 术后留置胸腔闭式引流进行负压吸引。,.,34,误吸、肺部感染、肺不张、气道异物 镜下止血 顽固性气胸封堵 气管食管瘘的支架封堵 内科肺减容 重症病人和围手术期病人呼吸道管理 气道良、恶性肿瘤切除和介入治疗 中心气道狭窄的介入治疗,4 可弯曲支气管镜治疗适应证：,.,35,左侧各级支气管完全被脓痰填塞，灌洗出白色脓性痰100余毫升。,车祸致脾破裂，急诊脾切除术后6天发现左肺全肺不张，治疗前血氧饱和度85%左右。,治疗后第2天复查胸片示左肺复张。,治疗感染并肺不张病例：,.,36,经支气管镜注入冰盐水。 经支气管镜注入稀释的肾上腺素。 经支气管镜注入稀释的凝血酶。 经支气管镜球囊压迫止血。 经支气管镜微波热凝、高频电刀烧灼止血。,经支气管镜止血常用手段：,.,37,84岁女性患者，因重症肺炎、感染性休克、左侧肺不张、双侧胸腔积液收住院，予以支气管镜加强呼吸道管理。,入院时,住院第 7天,治疗感染并肺不张病例：,.,38,5岁小孩吸进去5cm哨子，10年后经支气管镜检查发现并取出。 78岁男性气管内横着一颗2厘米长的完整葵花子，2年后发现取出。 30岁男子将一枚硬币吸进气管内，9个月以后被发现取出。,气道异物病例：,.,39,经支气管镜气道疾病介入治疗：,.,40,5 可弯曲支气管镜辅助应用：,引导困难气管插管 引导双腔气管插管 引导经皮气管切开 更换气管导管 辅助放置胃管,.,41,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,.,42,1 注意保护声带：,支气管镜前段接近声门时，先调整镜子角度对准声门，嘱患者深吸气，待声门张开迅速插入，注意镜子一定要位于声门中央。 撤镜时将调节杆完全放松，使其恢复自然位置。,.,43,2 避免触碰气管壁：,.,44,3 充分麻醉，辅以镇静药物：,.,45,4 避免盲目进镜：,镜子在支气管中如若迷失方向，记住“退一步海阔天空”直到能够再次确认位置。 如果病人操作过程中出现剧烈咳嗽，应将镜子后退适当距离。,.,46,5 保证视野清晰：,当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能： 一是镜面抵在组织上，退一下镜即可。 另一种是血迹污染了镜面，此时可让病人咳嗽一下，或经钳道孔注入生理盐水1-2ml冲洗，若仍无效，应拔除镜体擦拭干净重新插入。,.,47,6 吸引分泌物注意事项：,应避免镜子紧贴气管壁吸引以免出血，吸引时间不宜过久，以免引起缺氧。 远端支气管大量粘稠分泌物不易吸出时，将镜子适当向前推进，并采取高频率间断吸引方式。 远端支气管大量粘稠分泌物“吸之不尽” 时，予适量生理盐水灌注，间隔数秒再吸引，可反复进行。,.,48,7 其他注意事项：,注意控制治疗强度，尤其是热治疗。 好奇心不能太强，以免误夹血管瘤。 对热治疗之后的创面进行必要的冷处理。,.,49,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,.,50,谈话告知获取知情同意，安排家属陪同检查 完善影像检查和心、肺功能评估 必要时完善动脉血气、血小板计数、凝血功能等检查 必要时停用或者调整抗凝药物 术前禁食（6h）禁水（2h） 必要时建立静脉通道 术前用药: 麻醉、镇静、支气管舒张剂、抗生素,1 支气管镜检查的术前准备：,脾切除、人工瓣膜 心内膜炎病史,利多 卡因,咪达 唑仑,慢阻肺 哮 喘,.,51,2 支气管镜检查的术中注意事项：,应常规监测患者的氧饱和度。 术中吸氧维持氧饱和度在90以上。 严重心脏病以及低氧血症的患者应常规进行心电监护。 检查过程中至少有2位助手，其中1位专职护士。,.,52,支气管镜室应配备气管插管及心肺复苏的药品和设备。 麻醉过敏：给氧、抗过敏抗休克（肾上腺素、糖皮质激素）。 出血：局部用肾上腺素、凝血酶（待凝固），量较大时全身用药，必要时球囊压迫止血、填塞止血、气管插管、外科手术。 严重缺氧：提高给氧浓度，缩短操作时间，必要时机械通气。 喉水肿与喉支气管痉挛：停止操作，吸氧，静注糖皮质激素、支气管舒张剂，必要时气管插管或切开。 误吸：清理气道，必要时灌洗，术后使用抗生素，监测感染。 心血管并发症：室上速暂停操作，严重心律失常停止操作积极处理，必要时心电除颤，心肺复苏。,3 支气管镜检查并发症处理：,.,53,检查完成2 h后方可饮水、进食，以免导致误吸。 使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。 部分患者在支气管镜检查后出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。 使用镇静剂的患者，短时间内不要驾车或操作机械设备。 行TBLB的患者，应密切观察，如果病人出现呼吸困难或者氧饱和度下降，应及时检查明确是否发生气胸。,4 支气管镜检查术后注意事项：,.,54,谢谢分享！,.,55,.,56,谢谢您的观看！,