.,1,第三章 出血与血栓疾病检查,.,2,第一节 常用出血与血栓疾病的筛选实验,一、一期止血缺陷筛选实验 是指血管、血小板异常所引起的止血功能缺陷。 血小板计数：150-350109/L 出血时间：将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time，BT)。,.,3,BT,BT的长短反映血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化；也反映血小板生成的血栓烷A2(TXA2)与血管壁生成的前列环素(PGI2)的平衡关系；以及某些血液因子(血管性血友病因子和纤维蛋白原等)缺乏也会导致出血时间延长。,.,4,BT,【参考值】WHO推荐用模板法或出血时间测定器法(template bleeding time，TBT)测定。参考值为(6921)min，超过9min为异常。IVY法2-7分钟。,.,5,BT,【临床意义】BT延长见于：血小板明显减少：如原发性和继发性血小板减少性紫癜。血小板功能异常：如血小板无力症(Glanzmanns thrombasthenia，GT)和巨血小板综合征(Bernard-Soulier syndrome，BSS)。血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemor-rhagic telangiectasia，HHT)。严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性血友病(von Willebrand disease，vWD)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascu-lar coagulation，DIC)。药物影响：如服用抗血小板药物(阿司匹林等)、抗凝药(肝素等)和溶栓药(rt-PA等)。BT缩短临床意义不大。本试验敏感度和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床价值有限。 BT缩短：临床意义不大。,.,6,二、二期止血缺陷筛选实验 二期止血缺陷是指血液凝固和抗凝功能异常所引起的止血功能缺陷。 (一)活化的部分凝血活酶时间测定 在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplas-tin time，APTT)试剂(接触因子激活剂和部分磷脂)和Ca2后，观察血浆凝固所需要的时间。它是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。,.,7,是检查内源性凝血、血友病等实验中更为特异敏感的方法，其反映了因子、和、的水平。 【参考值】手工法：为3143s，也可用血液凝固分析仪检测。必须指出本试验需设正常对照值，测定值与正常对照值比较，延长超过10 s以上为异常。,.,8,【临床意义】 1APTT延长 见于轻型血友病甲，因子、缺乏症，抗凝物质或者凝血因子抑制物增多，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质(1upus anti-coagulants，LA)的常用试验。,.,9,2.肝素治疗监测，维持结果在参考值的1.5-2.5倍为安全有效范围。 3.APTT缩短 血栓性疾病(thrombotic disease)和血栓前状态(prethromboticstate，PTS)，常见于DIC和血栓性疾病，但灵敏度和特异度差。,.,10,血浆凝血酶原时间测定 在被检血浆中加入Ca2和组织因子(TF或组织凝血活酶，tissue thrombo-plastin)，观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。它是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。 其反映了因子、的水平。,.,11,【参考值】 1手工法和血液凝固仪法1113s或(121s)。必须指出本试验需设正常对照值。测定值超过正常对照值3s以上为异常。,.,12,【临床意义】,1PT延长外源性凝血因子、V、X和纤维蛋白原减低；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进(hyperfibrinolysis)、DIC、使用抗凝药物(如口服抗凝剂)和异常抗凝血物质等。 2PT缩短 血液高凝状态(hypercoaguable state，HCS)如先天性因子V增多、口服避孕药、高凝状态及DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成(deep venotls thrombosis，DvT)、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。,.,13,TT,三、病理性抗凝物质筛查试验 凝血酶时间(thrombin time，TT)是在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。 【参考值】手工法：1618s；也可用血液凝固分析仪检测。必须指出本实验需设正常对照值。受检TT值延长超过正常对照值3s以上为延长。,.,14,TT,【临床意义】TT延长见于低(无)纤维蛋白原血症hypo(a)fmrinogenemia和异常纤维蛋白原血症(dysfibrinogenemia)；血中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)增高；血中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等)。TT缩短无临床意义。,.,15,四、纤溶活性筛选实验 （1）优球蛋白溶解时间测定（ELT） ELT时间的长短反映了纤溶水平的高低。 参考值：加钙法：（129.841.1）分钟，加酶法：（157.559.1）分钟。,.,16,临床意义： 1.凝块溶解时间延长：120分钟不溶解表示纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病、应用抗纤溶药物等。 2.凝块溶解时间缩短：70分钟内完全溶解，说明纤溶活性增强，见于原发性或继发性纤溶亢进（DIC）。,.,17,（2）血浆纤维蛋白原降解产物测定（FDPs） 参考值：血浆40mg/L）见于DIC、原发纤溶症、急性早幼粒细胞性白血病等。,.,18,D-二聚体定性试验 【原理】D-二聚体(D-dirner，D-D)是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢物。抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D-二聚体，将产生抗原-抗体反应，胶乳颗粒发生聚集现象。 【参考值】胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性，正常人为阴性。 【临床意义】 D-D阴性是排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验，阳性也是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验。凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，故其特异性低，敏感度高；但在陈旧性血块时，本试验又呈阴性。,.,19,第二节 血液流变学检查,(一)血液黏度测定 【原理】在2个共轴双圆筒、圆锥一平板或圆锥一圆锥等测量体的间隙中放入一定量的被检全血，其中一个测量体静悬，另一个则以某种速度旋转。由于血液摩擦力的作用，带动静悬测量体旋转一个角度，根据这一角度的变化可计算出全血的黏度(blood viscosity)。,.,20,【临床意义】 1血液黏度增高 见于冠心病、心肌梗死、高血压病、脑血栓形成、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、烧伤等。 2血液黏度减低见于贫血、重度纤维蛋白原和其他凝血因子缺乏症。,.,21,(二)血浆黏度测定 【原理】一定体积的受检血浆流经一定半径和一定长度的毛细管所需的时间，与该管两端压力差计算血浆黏度(plasma viscosity)。 【临床意义】增高：见于各种原因引起的血浆球蛋白和、纤维蛋白原和(或)血脂增高的疾病，如糖尿病、高脂血症、多发性骨髓瘤、纤维蛋白原增高症、原发性巨球蛋白血症、动脉粥样硬化等。,/10/29,.,22,