.,1,ASCVD在基层医院中的管理,.,2,动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease ，ASCVD） 是因动脉粥样硬化而导致一组累及全身的疾病总称，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等，是心血管疾病致残致死的主要原因。,定义：,.,3,现况调查：,脑 卒 中 、冠 心 病 等 心 血 管 病（ cardiovascular disease，CVD）是造成我国居民死亡和疾病负担的首 要病因。 2016年，我国心血管病死亡434.4万例，其 中 脑 卒 中 死 亡209.8 万 例 ，位 列 死 因 谱 的 第 1 位。 冠心病死亡173.6万例； 心血管病死亡率农村高 于城市。 同时，心血管病患病率持续上升，我国心 血管病患者超过2.9亿例。,.,4,决定因素：,人口增长、老龄化、城镇化等是我国心血管疾 病 负 担 持 续 增 长 的 重 要 社 会 决 定 因 素 。 高血压、血脂异常、糖尿病等患病率上升。 超 重和肥胖增多，不合理膳食、吸烟、缺乏身体活 动等不良生活方式持续流行，致使我国心血管 病 预 防 和 管 理 形 势 更 加 严 峻。,.,5,策略：,“健康中国2030”规划纲要强调了“全民健康”的发展战略， 坚持以基层为重点，预防为主的工作方针。要 加强心血管病的一级预防和健康管理，开展心 血管病风险评估和分层是重要基础。 中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识 （建议 稿），基于以人为中心、以循证为指导、规范化、标准 化、持续改进以及以数据分析为依据的原则，为基层全科医生及其团队提供了科学规范的动脉粥样硬化性心血管疾病 （）基层管理路径。,.,6,路径流程：,.,7,一、适用对象：,具有心血管疾病危险因素，但无明确 ASCVD证据者 （一级预防）。 已诊断为ASCVD，包括冠心病、脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉病者 （二级预防）。 所有纳入基层管理的患者均为在上级医疗机构相应专科明确 诊断和评估，并已制定明确的诊疗与管理方案，病情稳定、适合基层管理的患者。 注：心血管疾病危险因素分为不可改变和可改变危险因素两类。前者主 要包括年龄、性别、家族史；后者主要包括高血压、吸烟、血脂异 常、糖尿病、超重肥胖、体力活动不足 和 不合理膳食等。其中 高血压是最重要的危险因素。适合于基层管理的危险因素主要是上 述种可改变的危险因素。,.,8,二、转诊标准：,急危重症患者，如急性心血管事件，重点识别心脏病发作和脑卒中的 症状。 （） 心脏病发作的常见症状包括：胸闷胸痛、心慌、气急、端坐呼 吸、水肿；肩背部疼痛；上腹不适或胀痛、 恶心或呕吐；头痛、头晕 或晕厥等。 （） 脑卒中的常见症状包括：脸部、手臂或腿部突然感到麻木、无 力或瘫痪，通常是一侧肢体；神智迷乱、说话或理解困难；单眼或 双眼视物困难；走路困难、眩晕、失去平衡或协调能 力；无原因的严 重头痛；昏厥或失去知觉。 （） 周围动脉疾病的典型症状：是间歇性跛行和静息痛，间歇性跛 行的特点为肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无 力，停止运 动后即缓解。甚至可出现皮肤颜色变黑、破溃、水 肿等症状。,.,9,高血压患者转诊指征：,（）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一应进行转诊： 1、多次测量血压水平达级，需要进一步评估治疗； 2、合并靶器官损害需要进一步评估治疗； 3、高血压急症； 4、怀疑继发性高血压； 5、妊娠和哺乳期妇女。 （）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一应进行转诊： 采用降压药物规律治疗，血压仍然不达标； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； 血压波动较大，临床处理有困难； 随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重； 患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良； 高血压伴有多重危险 因素或靶器官损害而处理困难者。,.,10,糖尿病患者转诊指征：,（）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 （）儿童和年轻（年龄 岁）糖尿病患者；或妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 （）随机血糖 16.6mmol/L，伴或不伴有意识障碍。 （）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍 （糖尿病酮症； 疑似为糖尿 病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 （）反复发生低血糖。 （）糖尿病慢性并发症 （视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病 变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。 （）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖 尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降或视力突然下 降； 糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状； 糖尿病足）。 （）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。 （）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 （）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗 方案进行评估。 （）糖尿病合并其他疾病，如严重感染、中重度肝功能损伤等。,.,11,其它需转诊情况：,新近诊断 ASCVD，未在上级医疗机构专科进行过评估或病情未得到控制。 血压、血脂、血糖等多重心血管疾病危险因素规范治疗 个月后不达标者。 医师判断基层不能处理的其他临床情况。,.,12,三、总体危险性评估,ASCVD发病总体危险的评估根据 中国成人血 脂异常防治指南 （2016年修订版），制定 ASCVD总体危险评估流程 ，对进入路径 患者未来10 年间 ASCVD总体发病危险进行评估。 该指南按照低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C） 或总胆固醇 （TC） 水平、有无高血压及其他 ASCVD危险因素个数将患者未来 10 年间 ASCVD总体发病危险分为低危、中危和高危三层（低危 5，中 危 5 9.9，高危10）。 不符合者评估10年ASCVD发病危险，见下图。,符合下列任意条件者，可列为高危或极高危者： 极高危： ASCVD患者。 高危：（1）LDL-C 4.9mmol/L；（2）糖尿病患者1.8 LDL-C 4.9mmol/L；或3.1mmol/LTC7.2mmol/L，且年龄40岁。,.,13,.,14,四、基层管理计划,对于具有心血管疾病危险因素，但无明确证据 者，首先对患者进行总体心血管危险评估，然后根据危 险分层、结合患者意愿进行临床决策。 对于已诊断为患者，因本身已属于极高危人群，因为不需要进行危险评估，均应接受适宜的生活方式干预和药物治疗等防治措施。 个体化的诊断计划、生活方式干预计划、药物治疗计划、健康教育计划、监测随访计划和转会诊计划。 干预周期通常为年，1年后重新评估患者健康状况，再与患者及家属共同协商制定新的基层管理计划。,.,15,五、主要危险因素基层管理目标（一）生活方式干预,.,16,降压目标：一般高血压患者应 140/90mmHg （类推荐，A 级证据）；能耐受及高危个体 可进一步降至130/80mmHg（类推荐，A 级证据）； 80岁及以上个体血压应控制在 150/90 mmHg（a类推荐，B级证据）。 降压治疗基本原则：所有患者都应采用生活方式干预，降压药应从较小有效剂量起始、尽量选择长效药物、联合使用不同作用机制 的药物。,(二)、血压的监测和管理,.,17,（三）、血脂的监测和控制,血脂控制目标：降低LDL-C 水平是防控心血管病的首要干预靶标（类推 荐，A 证据） 降脂目标：不同危险人群需要达到的 LDL-C 目标值不同） 40 岁以 上糖尿病患者LDL-C2.6 mmol/L，或降低 幅50%； 高危个体 LDL-C2.6 mmol/L，或降低幅度50%； 中危 和低危个体LDL-C3.4 mmol/L，或降低幅30%。 调脂治疗基本原则：治疗性生活方式改变是调脂治疗的基础。药物治疗首选 中等强度他汀，长期坚持，如不能达标可考虑联合用药（如：依折麦布） （类推荐，B 级证据），必要时加用PCSK9抑制剂 （b类推荐，C级证据）。 首次服 用调脂药者，应在用药6 周内复查血脂及肝转氨酶 和肌酸激酶，如 血脂未达标且无药物不良反应者，每3 个月检测 1 次。如血脂达标且无药物 不良反 应，逐步改为每612 个月复查 1 次。,.,18,（四）、血糖的监测和管理,血糖控制应分层管理： 对于新诊断、年轻、无并发症或未合并心血管病的2型糖 尿病患者，建议及早采用强化血糖控制措施，在无低血糖 或其他不良反应 情况下HbA1c控制目标6.5% 或尽可能接 近正常，以降低糖尿病并发症的发生风险。 对于病程较长、老年、有严重低血糖史、有显著的微血管 或大血管并发症的2型糖尿病患者，应采取相对宽松的 HbA1c目标（如8.0%），并要注意预防低血糖，充分 评 估强化血糖控制的利弊得失。 在开始治疗阶段建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标 可每6个月检查1次。,.,19,（五）、抗血小板治疗,由于增加出血风险，阿司匹林用于心血管病 一级预防仍有较大争议，尤其对 于心血管病10 年风险10.0% 的中、低危人群（类推 荐，A级证据）。 对于具有多个危险因素、心血管病10年风险10.0% 的个体，权衡获益和 出血风险后可以服用阿司匹林（75100 mg/d）进行心血 管病的一级预防（a类推荐，A级证据）。 建议下列人群服用阿司匹林（75100 mg/d）进行心血管病的一 级预防： 1）心血管病 10 年风险10.0%； 2）糖尿病患者：年龄50 岁，伴有以下至少一项主要危险 因素： 早发心血管病家族史（发病年龄：男55 岁、女65 岁）、高血压、吸烟、血脂 异常或蛋白尿（尿白 蛋白/肌酐比值30 mg/g） 3）高血压患者：血mmHg，伴有以下3 项危险因素中的至少2 项： 吸烟、低HDL-C、男性45岁或女性55岁； 4）不符合以上条件者，同时具备以下 5 项危险因素中的至少4 项： 吸烟，男性45 岁或女性55 岁， 早发心血管病家族史（发病年龄：男55 岁、女65 岁），肥胖（BMI28.0 kg/m2），血脂异常。 需要指出的是：用药前必须评估出血风险， 并采取防范措施。,.,20,/10/29,.,21,