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2020/8/11,.,1,国医大师李士懋平脉辨证治疗发热经验,李士懋传承工作室:王四平,2020/8/11,.,2,一、李老对发热的认识,(一)概念 关于热的概念,中西医有别。中医之热,是指一组特异症状,如身热、烦燥、口渴、溲赤、便干、舌红苔黄,脉数面赤等,体温或高或不高。 西医是以体温计的度数为标准,超过37即为发热。中西医关于热的概念虽有别,但有重叠。 中医因外感引发的热症,一般体温亦高,内伤发热亦有高者。 今日所论之发热,全部是指体温高者。,2020/8/11,.,3,一、李老对发热的认识,(二)热分类 热可分虚实两大类,即实热与虚热。 热的来源,分为外感与内伤两大类。 发热分虚、实两大类: 发热而脉实者,属实热,以祛邪为主,此邪包括六淫、七情,气血痰食瘀等; 脉虚而热,则属虚热,包括阴阳气血之虚,以扶正为主; 尚有虚实兼杂者,则祛邪扶正,两相兼顾,务求阴阳平和。,2020/8/11,.,4,一、李老对发热的认识,(三)病因病机 1.实热: 邪在太阳,则寒热并作,脉浮缓或沉紧,或浮紧,必按之有力。 邪在阳明者,但热不寒,脉洪大或沉实,伴有阳明的脉征、舌征、腹征。 邪在少阳者,乃半虚半实,寒热往来或但热、潮热,脉弦,且有少阳经腑不利的见证。 邪入少阴可寒化、热化。寒化者,可阴寒内盛,格阳于外而为热,此真寒假热;热化者,可水亏火旺,亦可转阳症。 邪入厥阴者,为寒热胜复,亦可转阳证。,2020/8/11,.,5,一、李老对发热的认识,温热之邪而发热者,只有气血之分。 热邪在气分者,治同伤寒阳明证。阳明为成温之渊薮,非清即下,非下即清。 热入营血者,皆为气血两燔,大法宜清气凉血散血。 热浮游于阳明经者,脉浮数洪大;阳明腑实者,脉沉实; 热入阴经者, 脉沉细躁数。 湿热者,当遵薛生白的正局与变局,化湿清热,若已化热化燥伤阴,外兼少阳三焦,内兼厥阴风木,则治同温热。,2020/8/11,.,6,三、李老对发热的认识,2.虚热者:气虚者,阴火动,君火不明,相火代之,已虚之气浮动而为热。此种热,可仅为自觉症状,亦可体温高;体温可为低热,亦可呈高热,反复发作;可持续数月,乃至数年。此热,必伴脉虚及气虚之见证,法当甘温除热。 血虚者,气失依恋,气浮动而为热。除血虚不濡、不荣之见证外,必与气虚之症并见,法当益气养血。,2020/8/11,.,7,一、李老对发热的认识,阳虚者,阴寒内盛,格阳于外而为热,此即阴盛格阳,或真寒假热,或称龙雷火动。此热,可为自觉症状,亦可为高热,体温可高达40以上,持续数日、数月。此热,不可水灭,不可直折,当引火归原。 阴虚发热,因阴虚不能制阳,阳气浮动而为热,其特点为夜热早凉,五心烦热,发蒸潮热,伴阴虚之见证。法当滋阴潜阳。此热,可仅为自觉症状,亦可体温高。,2020/8/11,.,8,三、李老对发热的认识,郁热者,属实热,或虚实相兼,乃火热内郁,阳气不得外达。其特点为脉沉而躁数,舌红,症见外寒内热,治当遵“火郁发之。” 郁热及小柴胡证发热者,今天不讨论,将来专门讨论。,2020/8/11,.,9,李老验案,一、太阳伤寒 杨某,男,21岁,学生 2007年3月12日初诊:发热四天,体温38.5,恶寒、无汗,头身痛,食差,便可。 脉紧数。舌稍红,苔薄白 证属 寒邪束表 法宜 发汗散寒 方宗 麻黄汤主之 麻黄9g 桂枝9g 杏仁10g 炙草6g 生姜6片 二剂,水煎服,三小时服一煎,温复取汗,得畅汗停后服。隔日告曰,服一煎,即得汗而解,余药未服。,2020/8/11,.,10,一、太阳伤寒,麻黄汤的应用指征: (1)发热、恶寒 (2)无汗 (3)脉(沉)紧 寒束于表而脉紧者,多沉而不浮。寒主收引敛泣,气血痹阻,故尔脉沉。正如四诊抉微所云:“表寒重者,阳气不能外达,脉必先见沉紧”,“岂有寒闭腠理,营卫两郁,脉有不见沉者乎。”故知,沉亦主表。脉紧数者,数脉从紧,不以热看。 因寒闭阳郁而脉数,紧去数自己,故不加寒药清热。,2020/8/11,.,11,二、阳明腑实,张某,男,53岁,干部 1977年4月22日诊:高热40,入院后又持续10天。曾做了各种检查,未明确诊断,仍是高热待查,用过多种高级抗生素,热依然不退,请会诊。灼热无汗,头痛肢凉,口舌干燥,腹胀满疼痛拒按,大便已七日未解,舌红苔燥黄,脉沉实数。此典型的阳明腑实,予调胃承气汤加味。 生大黄12g 芒硝30g 玄参30g 生甘草6g 2剂,6小时服一煎。,2020/8/11,.,12,二、阳明腑实,下午开始服药,仅服1剂便解,初为便硬,后为溏便,共便3次。腹胀痛顿轻,周身微微汗出,身热渐降。至夜半体温已降至正常,翌晨病若失。嘱余剂停服,糜粥调养,勿油腻厚味,恐食复。 按:阳明热结,身热燔灼,必逐其热结。腑气通,气机畅,津液乃布,反见津津汗出,此乃正汗,标志里解表和,故身热渐退。热退之后,疲乏无力,乃壮火食气所致。此时切忌厚味滋补,恐为食复。,2020/8/11,.,13,二、阳明腑实,应用承气汤治疗发热的指征: (1)高热 (2)脉数实有力 (3)大便干 广义发汗法,是指用汗吐下温清补和消八法,使阴阳调和,可使正汗出者,此即广义汗法。 狭义汗法,是指经服发汗剂或针熨灸熏等法治之后,必令其正汗出的一种方法,称狭义发汗法。,2020/8/11,.,14,二、阳明腑实,正汗特点: 一是微微汗出,而非大汗或无汗; 二是遍身皆见,而非局部汗出; 三是持续不断。外感病而引起的无汗或汗出异常者,经治疗后之正汗,可持续二三小时或五六小时,非阵汗出。待汗出邪退,正气恢复后,此汗自然收敛。若无外邪,因阴阳失调而汗出异常者,经治疗后,亦可见此正汗,汗后自然收敛,转为人体之常汗。 四是随汗出,脉静身凉,阴阳和调而愈。,2020/8/11,.,15,二、阳明腑实,邪汗的特点: 一是大汗或汗出不彻,或无汗,而非遍身漐漐微似有汗; 二是局部出汗,而非遍身皆见; 三是阵汗或汗出不止,非持续微汗; 四是汗出而脉不静,身不凉,非随汗出而脉静身凉。,2020/8/11,.,16,三、邪伏募原案,曹某,女,22岁,学生 2001年8月17日上午诊:高热40,持续不退已九日,血象偏低,已排除伤寒病、肺部感染、泌尿系感染、肝胆疾病,未能明确诊断,仍是高热待查。已用多种抗生素,包括进口昂贵抗生素,均未控制发热,诊时见高热阵汗出,汗后恶寒发热,头身痛,恶心不食,日下利二三次,脉濡数,苔厚腻微黄。 此湿热遏伏募原,予达原饮治之。,2020/8/11,.,17,三、邪伏募原案,川厚朴9g 常山6g 草菓8g 焦槟榔10g 青蒿15g 青皮10g 黄芩9g 知母6g 石菖蒲9g 藿香12g 2剂,水煎服,嘱8小时服一煎。 8月18日上午二诊:服完一剂即遍身漐漐汗出,一夜持续未断。今晨药已服完,体温已然正常,舌苔未净,继予六和定中加消导之品用之而愈。,2020/8/11,.,18,三、邪伏募原案,何为募原?募原内近胃腑,外近肌肉,位于半表半里之间,是病位概念,属少阳范畴。温病之热郁少阳,或湿热蕴遏少阳,亦是病位概念。邪伏募原及热郁少阳,皆为实证,皆位表与里之间,属半表半里证。而伤寒小柴胡汤证,属半虚半实、半阴半阳证,位在阴阳之交界,性质与邪伏募原及热郁少阳者不同。 邪伏募原,实为湿热阻于募原,表里阻隔,高热恶寒,汗出,头身痛等,非一般芳香化湿所能胜任。,2020/8/11,.,19,三、邪伏募原案,吴又可达原饮方为:槟榔二钱、厚朴一钱,草菓仁五分,知母一钱,芍药一钱,黄芩一钱,甘草五分,用水二钟,煎八分,午后温服。 秦伯未、严苍山之达原饮:为槟榔二钱,厚朴一钱,草菓一钱,知母二钱,黄芩一钱五分,青皮一钱五分,甘草一钱,常山二钱,菖蒲一钱,清水煎,发前热服,温复取微汗。 达原饮中常山、草菓、厚朴、槟榔等,溃其募原伏邪,石菖蒲,青皮开痰下气,黄芩,知母和阴清热,甘草和之。,2020/8/11,.,20,三、邪伏募原案,达原饮重在逐秽化浊,宣畅气机,佐以清热。秽浊除,气机畅,伏郁之热亦易透达。从实践来看,燥烈开破,恰是达原饮屡获卓效之奥妙所在,若用三仁汤等,虽然平稳,但疗效远不及达原饮。李老用达原饮,常加常山、菖蒲、青皮、青蒿等增加燥烈开破之力。,2020/8/11,.,21,三、邪伏募原案,达原饮的应用指征有二: 一是脉濡数,或濡滑数大,必见濡象。濡即软也,主湿,非浮而柔细之濡; 二是苔厚腻而黄,或厚如积粉。见此二征,不论高热多少度,恶寒多重,头身痛多剧,或吐泻腹胀等症,皆以达原饮加减治之,每获卓效。,2020/8/11,.,22,四、热极生风,周某,男,1岁 1964年5月12日诊:一周前发热出疹,疹没已三日,身热不退,体温3940以上,昨日抽搐三次,予抗生素、镇静剂、输液、降温等未效,昨夜今晨又抽搐四次,乃邀会诊。诊见灼热无汗,头项后屈,哭闹烦躁,时目睛上吊,口紧,舌红苔黄少津,脉数疾,诊为热极生风,津液已伤,予泻青丸加减。 龙胆草2g 栀子4.5g 川芎1.5g 生地黄7g 僵蚕6g 钩藤6g 全蝎3个,2020/8/11,.,23,四、热极生风,次日仍抽,上方改栀子6g,加生石膏12g,羚羊角1.5g(先煎)。1剂减,2剂止。后予养阴清热,平肝熄风之剂调理而愈。 按:以其脉数疾、舌红、身灼热,再加风证,断为热极生风。当清热熄风,热清则风熄。转以养阴清热,因热盛阴伤,热退后阴伤显露。,2020/8/11,.,24,五、再生障碍性贫血案,赵某,男,22岁,大学生 1989年11月18日诊:患再障住院已半年,鼻衄、齿衄、斑疹,屡发高热。每周须输血12次,家中告债累累。刻诊:鼻衄不止,以药棉充填压迫,鼻如蒜头,血从后鼻腔溢于口中,高热39 左右,躯干四肢斑疹甚多,口渴,面色晄白,舌淡,脉洪大躁数。检前方,除西药外,中药多为温补,或清热凉血中杂以温补。化验血色素3040g/L,红细胞11012/L,白细胞2109/L,血小板2109/L。此血热炽盛,迫血妄行,予清瘟败毒饮主之。,2020/8/11,.,25,五、再生障碍性贫血案,生石膏40g 知母9g 黄连10g 黄芩10g 栀子12g 大青叶10g 元参15g 生地黄15g 牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小蓟30g 公英30g 水牛角30g(先煎)。 1990年1月23日:上方加减共服60余剂,已不须输血,鼻衄止,牙龈萎缩,刷牙时有出血,未再发热。四肢尚有散在之小出血点,腰酸。脉已见敛,尚滑数,按之较软。血色素12.5g,白细胞3900,中性52,淋巴48,血小板5.3万,红细胞380万,此血热未靖,虚象初露。,2020/8/11,.,26,五、再生障碍性贫血案,生石膏30g 知母6g 黄连9g 黄芩9g 栀子9g 大青叶10g 元参15g 生地黄15g 牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小蓟30g 山茱萸12g 狗脊15g 水牛角30g(先煎) 1990年6月2日:上方加减服约4个月,脉舌正常,面亦红润,无何症状,长跑六七百米后觉腿酸,检查其他均已正常,唯血小板较低,6.5万。,2020/8/11,.,27,五、再生障碍性贫血案,生石膏30g 知母6g 牡丹皮10g 赤芍10g 紫草30g 槐花30g 太子参12g 山茱萸12g 熟地黄12g 山药12g 枸杞子10g 鹿角胶15g 狗脊18g 川续断15g 1990年8月28日:血红蛋白12.1g,红细胞470万,白细胞4700,血小板13万,骨髓报告正常,停药。大学毕业后分配某厂工作,至今正常。已成婚生一子,其子已上小学,健康。,2020/8/11,.,28,五、再生障碍性贫血案,按: 此案出血不止,虽面色晄白,舌淡,指甲淡,然脉洪大躁数,乃阳热亢盛之极。其衄血斑疹,乃血热迫血妄行,急宜凉血散血,予清瘟败毒饮。赵绍琴先生称其为热邪深入骨髓。,2020/8/11,.,29,五、再生障碍性贫血案,据文献报道,多为益气养血,补肾填精之类。在1970年前,李老屡用此类补益之方,无一效者。后以白虎汤治疗本病而获效,又受赵绍琴先生热入骨髓的启发
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