.,1,脊柱疾病的力学诊断与治疗,华中科技大学同济医学院 附属同济医院康复医学科 黄 杰,.,2,概述,偶然发现而逐渐形成的McKenzie力学诊断、治疗技术是一与众不同的诊断、治疗颈腰疾患的康复方法。 近50年来，由Robin McKenzie发明冠名的此项技术使用日益增多，从诊断到治疗都有独到之处，并独成系统。 近来，此项技术不仅在国外广为传授和应用，而且在国内也引起了康复医学界专业人员的注意。,.,3,介绍,脊柱力学诊断治疗方法起源于1959年的一个偶然的病例。患者Smith先生腰腿痛十天，经Robin McKenzie先生治疗后无明显好转。一天，Smith先生错误地躺在治疗床上使腰椎处于完全过度伸展位，他的症状消失了，并未再出现。从此开始了应用反复运动和维持体位的方法检查和治疗腰部疾患的认真的探索后扩展至颈椎和胸椎。,.,4,.,5,理论基础,疼痛机制 椎间盘的结构和力学基础,.,6,疼痛机制,伤害感受器的激活产生疼痛。 伤害感受器被激活方式： 机械刺激:当机械力大至足以引起紧张，变形 或损伤时，激活伤害感受器 化学刺激:当刺激性化学物质浓度足够大时激 活伤害感受器。 创伤刺激:是化学刺激和机械刺激的结合.,.,7,伤害感受器受化学刺激发生疼痛 感染过程：结核，外科感染等 炎症性疾病 创伤后20天内,.,8,化学性疼痛特点,运动不能减轻疼痛 疼痛不会因体位摆放而消失 如果过度运动影响愈合，疼痛可能持续,.,9,伤害感受器受机械性变形发生疼痛 紧张 变形 损伤（无需病理改变）,.,10,机械性疼痛的特点（屈曲手指）,任何方向的活动过度或在活动终点位置长时间保持可引起即时疼痛 当外力终止时疼痛消失 无病理改变 无化学性治愈过程,.,11,动态间盘模型,脊柱进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。 间盘的移动改变了纤维环和(或)神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。 麦肯基提出了动态间盘模型的理论之后，已有许多研究证实了它的正确性,.,12,椎间盘的结构,1）纤维环是同心排列的胶原层 水含量78至70 后外侧最弱 后纵韧带后外侧无覆盖 是髓核的保护壁,.,13,椎间盘的结构,2）髓核是黏液状的半液体物质 水含量88至70 主要是凝胶体,.,14,椎间盘有压力缓冲作用。年轻时椎间盘含水量高，压力向各方向传递均匀，缓冲作用好。随着年龄增长，椎间盘含水量下降，间盘高度降低。压力向各方向传递不同时，在纤维环内层某点产生相对高的压力，出现由内向外的放射状或环状裂缝，容易引起损伤，髓核由裂缝膨出。当纤维环外层完全断裂时，髓核可脱出。,.,15,髓核突出挤压神经根，产生疼痛等症状。神经受压越重，症状越重，且症状的部位越远离脊柱；当神经受压减轻时，症状减轻，其部位越靠近脊柱附近。,.,16,脊柱运动对髓核的影响,1）节段性运动时髓核发生移动 屈曲时髓核向后移动 伸展时髓核向前移动,.,17,脊柱运动对髓核的影响,2）阻碍髓核运动导致明显的节段性运动减弱 3）生活中反复屈曲引起髓核向后移动，导致： 裂缝膨出撕裂,.,18,脊柱运动对髓核的影响,屈曲 纤维环前部放松 纤维环后部拉紧 髓核向后移动 椎间盘压力增加 小关节分离 前方液体容量减少 后方液体容量增加 挤压不引起纤维环破裂,.,19,脊柱运动对髓核的影响,伸展 纤维环后部放松和膨出（正常生理） 纤维环前部拉紧 髓核向前移动 椎间盘压力减低 小关节靠近 后方液体容量减少 韧带放松,.,20,病理状态下脊柱运动对髓核的影响,间盘退化和纤维环裂缝 纤维环壁完整 流体静力学机制完整 脊柱的位置和运动影响髓核的位置 运用体位和运动进行治疗有效,.,21,病理状态下脊柱运动对髓核的影响,髓核突出 纤维环破裂 流体静力学机制不再保持 脊柱位置和运动不再影响髓核的位置 运用体位和运动进行治疗无效,.,22,禁忌证,绝对禁忌证 原发或继发恶性肿瘤。 各种感染。 疾病炎症活动期。 中枢神经受累(脊髓受压体征，马尾病灶等)。 严重骨骼疾病。 骨折、脱位和韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素。 血管性疾病。 糖尿病晚期。,.,23,力学诊断,麦肯基(MCKENZIE)力学诊断治疗方法 从患者的评定开始的。 麦肯基方法仅适用于治疗机械性疼痛，而不适合治疗化学性疼痛。 在开始治疗之前进行恰当的评定，以确定疼痛的性质是非常重要的。,.,24,麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理，将其分为三大综合征。 通过麦肯基的评测方法，不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定是三大综合征的哪一类，才能决定治疗方案。 正确的评测是治疗成功的关键。,.,25,病史采集,一般资料 询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。,.,26,现病史 疼痛的特点 疼痛部位，此次发病原因，病程长短，疼痛是持续性的还是间歇性的,在一天中有无变化，症状变化与时间和体位及活动的关系。 推断患者疼痛的性质是机械性的、化学性的、或创伤性的。 初步判断该患者是否适用麦肯基方法。,.,27,既往史 了解患者既往颈肩臂或腰腿疼痛的发作情况，确定首次发病时间及原因，询问总发作次数，询问既往发病时的治疗方法及其疗效，询问此次发病是否与既往发作有不同。 重点了解患者服用药物，尤其是止痛药的情况，询问患者近期有无手术创伤，有无不明原因的体重骤减，有无二便的明显变化，这些问题有助于排除麦肯基方法的禁忌证。,.,28,体格检查,姿势 在问诊时注意观察患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在。,.,29,运动范围 检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动过程中是否有偏移。 运动范围的检查除了能够了解患者的活动情况，确定下一步运动试验是否进行及进行的程度以外，还可判定特定方向的运动对患者的作用。,.,30,运动试验 运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分，通过运动试验来确定患者的力学诊断。 运动试验时，在每一个新的运动开始前，一定要明确患者当时症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个运动方向对症状的影响。,.,31,运动试验后症状变化的描述： 加重：运动中原有症状程度加重。 减轻：运动中原有症状程度减轻。 产生：运动前无症状，运动中出现症状。 消失：运动中症状消失。 向心化：运动中症状的部位向脊柱中心区变化。 外周化：运动中症状的部位向肢体远端变化。 变化：运动中原有症状的程度和部位无变化。,.,32,8. 好转维持： 运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。 9. 好转不维持： 运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后又恢复至运动前的基准。 10. 加重维持： 运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。 11. 加重不维持： 运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。,.,33,静态试验,如果各个方向的运动都不能影响患者的症状，需要进行静态试验。 静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终点位置3分钟，观察患者的症状有无变化。,.,34,三大综合征,姿势综合征 功能不良综合征 移位综合征,.,35,姿势异常综合征,对正常组织终点位长时间牵拉所致，无缩短组织和结构异常,.,36,特征,患者年龄30岁以下，坐位工作，缺乏锻炼 疼痛局限，常在脊柱中线附近。有颈，胸和腰椎各部位的疼痛 姿势性疼痛不会因运动引起，也不产生牵涉痛和持续性疼痛。无病理改变，无运动缺失，无阳性体征,.,37,功能不良综合征,有缩短的组织限制了活动，在终点位运动时受到牵拉所致的即时疼痛。,.,38,特征,患者通常30岁以上，不良姿势等致组织缩短. 疼痛在活动终点发生，无牵涉痛 疼痛可能来源于受累节段适应性短缩的韧带、椎间盘、小关节、浅层或深层肌肉及其附着点。疼痛也可能是因为严重的椎间盘膨出而引起的神经根或脊髓膜粘连，但这种情况容易诊断。,.,39,移位综合征,髓核移位，为椎间盘突出所致，80%以上的腰痛是此综合征,.,40,特征,患者的年龄2055岁之间。突发的疼痛，可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵涉至远端，出现疼痛，感觉异常或麻木症状。某些运动或维持某些体位，症状可以产生或消失,加强或减弱，可以改善或恶化. 严重病例可能出现运动功能明显丧失，常可见脊柱后凸畸形和侧弯畸形。,.,41,向心化现象,仅发生于结构异常综合征 当间盘膨出减轻时发生 外周的疼痛强度减弱 中央的疼痛加重。 当中央疼痛加重的同时外周疼痛消失 中央疼痛发生的频率增加,.,42,向心化现象,.,43,治疗原则,姿势综合征的治疗原则 姿势矫正 使患者避免产生姿势性疼痛的应力。 健康教育 使患者认识到姿势与疼痛之间的关系，自觉保持正确的姿势，出现疼痛时通过调整姿势来缓解症状。,.,44,功能不良综合征的治疗原则,姿势矫正 : 排除姿势因素引起的症状。 有效牵伸 :对短缩的组织进行牵伸，牵伸时一定要出现瞬间疼痛(牵拉力去除后痛立即消失)。牵伸频度是每12小时l组，每组l0次，每天l0组。有规律地重复是有效牵伸的重要因素。,.,45,移位综合征的治疗原则,1 复位 后方移位时需要应用伸展方向的力复位. 前方移位时需要应用屈曲方向的力复位. 后侧方移位时需要应用侧方的力复位。,.,46,2复位的维持 在短时间内，避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以维持。如后方移位的病例，通过伸展原则使移位复位，短时间内必须避免屈曲的运动，因为屈曲可能使后方移位复发。,.,47,3恢复功能 在症状消失后，逐渐尝试与复位时方向相反的脊柱运动，使各方向的脊柱运动范围保持正常，且不出现任何症状，防止功能不良综合征的发生。 4预防复发 通过姿势矫正、适度体育锻炼、日常生活活动正确姿势指导来防止复发，教育患者重视在症状初起时进行自我运动治疗，防止症状加重。,.,48,5力的升级 出现了症状减轻或向心化现象，则逐渐增加该运动方向的力。一般情况，力的升级是从静态体位、患者自我运动开始，增加到患者自我过度加压、治疗师过度加压，其后再进行松动术、手法治疗，以确保治疗的安全性和有效性。,.,49,颈椎,.,50,颈椎解剖及生物力学,两侧缘向上突起称椎体钩 (uncus of vertebral body,钩体),.,51,椎动脉,椎动脉,（Adam，2005）,.,52,颈椎的生理运动,前屈、后伸，侧屈，旋转运动 正常颈椎中活动比较大的节段 C4-5,C5-6,C6-7 C2-6,屈曲程度大于伸直 C6-T1,伸直稍大于屈曲,.,53,颈椎的治疗技术,一、坐位后缩 二、坐位后缩加伸展 三、卧位后缩加伸展： (一)仰卧位后缩加伸展 (二)俯卧位后缩加伸展 四、手法牵引下后缩加伸展和旋转,.,54,五、伸展松动术 六、后缩加侧屈 七、侧屈松动术和手法 ： (一)坐位侧屈松动术 (二)仰卧位侧屈松动术 八、后缩加旋转,.,55,九、旋转松动术和手法 (一)坐位旋转松动术 (二)仰卧位旋转松动术 十、屈曲 十一、屈曲松动术 十二、仰卧位颈椎牵引,.,56,腰椎,.,57,腰椎解剖及生物力学,髓核,椎间盘,.,58,腰椎的生理运动,(1)屈曲： 椎体前缘靠近，后缘分开/ 剪切力增大/ 后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸/ 前纵韧带等前方结构放松/ 上下关节突关节面分离/ 椎间盘纤维环前壁放松/ 椎间盘纤维环后壁紧张/ 椎间盘髓核向后移动/ 椎间孔增大。 (2)伸展：与屈曲相反 (3)侧屈： 转向侧上下关节突关节靠近/ 对侧上下关节突关节分离/ 同侧纤维环后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸/ 髓核移向对侧。,.,59,腰椎的治疗技术,一、俯卧位 二、