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.,1,急诊与灾难医学,.,2,第五章 心悸与心律失常,急诊与灾难医学,.,3,第一节 概 述,第五章 心悸与心律失常卢中秋,.,4,主要内容,.,5,一、概 念,心悸(palpitation)是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常,临床主要表现为心悸。,心悸不一定就是病理性的。 心悸不一定就是心律失常,反之亦然。,.,6,二、病因及病理生理机制,由心脏活动过度引起 常与心搏增强或心率改变有关 心律失常是引起心悸的常见原因,.,7,心悸发生的原因,.,8,三、临床特点,常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌” 为主诉 病因不同,临床表现各异,.,9,(一)心律失常,.,10,1.期前收缩,心悸最常见的原因 自觉“停顿感” 自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关 听诊:心音提前,第一心音增强,后接长的间歇 见于正常人,也见于各类器质性心脏病 根据心电图表现可诊断,.,11,房性早搏(二联律),室性早搏,.,12,2.心动过速,常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 常突发突止 发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注 听诊:心率100220次/min,节律规则或不规则 心电图表现可提供诊断依据,.,13,房性心动过速,房扑(2:1传导),房扑伴不等比传导,.,14,快速型房颤,阵发性交界性心动过速,.,15,室性心动过速,心室颤动,.,16,3.心动过缓,自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死 听诊:心率明显减慢 常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等,.,17,窦性心动过缓,窦性静止,.,18,交界性逸搏,II度I型房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,.,19,(二)非心律失常,.,20,1.高动力循环状态,某些生理及病理状态,心率,心肌收缩,心排量,为高动力循环状态。 (活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等) 可伴心悸、胸痛、劳累后气促等 查体:血压,脉压差,心尖搏动,偶尔可闻及杂音 部分患者心电图示高电压,X线检查心脏多正常,.,21,2.药物影响,某些药物可使心跳加快、心搏增强,引发心悸 如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等 患者有用药病史,停药后可好转,.,22,3.心脏神经官能症,由自主神经功能紊乱导致 多见于青年女性 主诉多,除心悸、胸闷、胸痛等,常伴神经衰弱 心电图可表现为窦速,ST段下移及T波低平或倒置,易与缺血性心脏病混淆 无器质性心脏病的依据,.,23,四、心悸的诊断,病史,查体,辅助检查,详细询问: 发作方式 诱因 既往病史 服药史,重点检查: 心脏体征 注意体温、 贫血、突眼、 甲状腺等,心电图(Holter) 心超 、 X线、 生化检查(甲功),.,24,五、急诊治疗原则,与心律失常无关的心悸,无需特殊治疗 心律失常的急诊治疗原则,.,25,六、心悸急诊处理流程,.,26,第二节 严重心律失常,第五章 心悸与心律失常卢中秋,.,27,主要内容,.,28,一、概念,心律失常发作引起明显血流动力学障碍,使心排血量骤减甚至出现循环中断,导致重要脏器缺血缺氧,表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态,称之为严重心律失常或恶性心律失常。,.,29,二、快速性心律失常,.,30,(一)心室扑动及心室颤动,临床表现:意识丧失,阿斯发作,心音和脉搏消失,瞳孔散大 心电图:,心室扑动,心室颤动,处理:立即实施CPR,.,31,(二)室性心动过速,临床表现:轻者心悸,重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死 心电图:,QRS波宽大畸形,T波方向与主方向相反, 频率100250次/分 ,心律规则,.,32,宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法,Vi同一QRS波起始40ms的电压 Vt同一QRS波终末40ms的电压,.,33,室性心动过速的急诊处理,2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 药物治疗:胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等 射频消融术 埋藏式心脏复律除颤起搏器(ICD),.,34,室性心动过速的药物治疗,伴有心功能不全的室速患者首选。 用法: 150mg+20-40ml NS IV(10min),后以1-1.5mg/min维持,24h1.2g,最大可达2.2g 注意点: 低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用,胺碘酮,.,35,最适用于急性心梗患者 用法: 20mg/min ivgtt 至心律失常消失,总量可达17mg/kg 注意点: QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用,普鲁卡因胺,.,36,最佳适应症同普鲁卡因胺 用法: 50100mg iv(12min),必要时每隔510min给50mg,直至心律转复或总量达300mg为止 注意点: 高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用,利多卡因,.,37,适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等 用法: 5mg iv,可间隔5分钟连续给3次,然后口服。 注意点: 缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用,美托洛尔,.,38,不能用于心功能受损的患者 用法:维拉帕米2.55.0mg,iv。1530min后重复,最大量20mg,钙拮抗剂,镁剂,适用于低血镁和扭转性室速 用法:12g硫酸镁用50100ml液体稀释后,560分钟内输入,继之0.51.0g/h 维持,.,39,(三)室上性心动过速,临床表现:突发突止,可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等 心电图:,QRS波宽度正常,心律规则,多无法辨认P波, 频率160250次/分,.,40,窄QRS波心电图的鉴别,窄QRS波心动过速(QRS120ms),节律规整,心电图P波,房率室率,房扑或房速,PR间期,短(RPPR),长(RPPR),RP70ms,RP70ms,AVNRT,AVNRT AVRT 房速,房速 PJRT 非典型AVNRT,房颤 房速或房扑不规则下传 多源房速,否,是,是,否,AVNRT:房室结折返性心动过速 AVRT:房室折返性心动过速 PJRT:持续性交界性折返性心动过速,.,41,室上性心动过速的急诊处理,2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 刺激迷走神经 药物治疗:腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 受体阻滞剂 经食道心房调搏 射频消融术,.,42,室上性心动过速的药物治疗,室上速的首选药物 用法: 612mg快速iv(510s),35min后可加倍剂量重复1次 注意点: 合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄60岁者等禁用。,腺 苷,.,43,抗心律失常谱广,疗效好 用法: 70mg稀释后IV(5min),1020min后无效可重复1次 注意点: 心功能不全者禁用,对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用,心律平,.,44,室上速伴心功能不全者首选 用法: 0.4mg稀释后缓慢静注,2h后无效可再给0.20.4mg 注意点: 不能排除预激综合征者禁用,西地兰,.,45,(四)心房颤动,临床表现:部分患者可伴血栓栓塞症状,心律绝对不齐,心音强弱不等,脉搏短绌。 心电图:,急诊处置:治疗心律失常;预防血栓,.,46,(五)严重心动过速急诊处理流程,室上速伴束支阻滞,.,47,二、缓慢性心律失常,(一)窦性停搏及病态窦房结综合征 (二)高度房室传导阻滞 (三)严重缓慢性心律失常的急诊处理流程,.,48,(一)窦性停搏及病态窦房结综合征,临床表现:黑蒙、晕厥、阿-斯综合征 心电图:,窦性停搏,病窦患者表现为交界性逸搏心律,.,49,急诊处理,药物治疗: 阿托品 异丙肾上腺素 舒喘灵 氨茶碱 起搏器治疗:适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者,.,50,(二)高度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过21 临床表现: 心悸、头晕、乏力、胸闷,严重时晕厥、阿-斯综合征等 心电图: 心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室,传导比例大于21,.,51,急诊处理,处理同III度房室传导阻滞 药物治疗: 阿托品 麻黄碱 异丙肾上腺素 起搏器治疗:,临时起搏器,.,52,(五)心动过缓急诊处理流程,.,53,Thank You !,/10/29,.,54,
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