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.,肺栓塞的心电图诊断,济宁医学院附属医院急诊监护室 郭向杰,.,肺栓塞概述,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称; 致病栓子:血栓(最常见)、脂肪、羊水、空气等; 临床表现:无特异性:可无症状或突发休克、猝死; 常见症状:不明原因的呼吸困难(最多见)、胸痛、 晕厥、烦躁不安及濒死感、咯血等。 三联征:胸痛、咯血、呼吸困难(仅见于20%患者),.,心电图改变的病理生理学基础,各种栓子堵塞肺动脉系统病理生理学改变; 栓子大小、堵塞部位及速度不同病理生理学、血 流动力学改变千变万化; 小到无变化;大到全肺无血流、无心输出量猝死; 心电图亦随之呈现多样化改变(正常、异常);,.,病理生理学改变与心电图的关系,.,心电图改变之一:胸前导联T波倒置,心 电 图:较早出现、发生频率最高; 发生机制:由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀 和游离壁伸展及心内膜缺血; 文献报道:发生率高于SQT 。,向芝青,田君华.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值.实用心电学杂志,2015.6.24(3):188-189.,.,胸前导联T波倒置的特点,导联:V1-V4最常见,TV1-TV3倒置深度TV4常见; 形态:T波呈尖锐对称性倒置,深度可达1.7mV; 时间:多在急性PTE1-2h内开始出现,24h内最多见并 有动态变化;病情好转越早,T波倒置恢复越早 出现顺序:依次为:TV1-V2,TV3-V4; 恢复顺序:TV4TV3TV2TV1(溶栓或抗凝有效)。,.,肺栓塞心电图:胸前导联T波倒置,.,肺栓塞心电图:胸前导联T波尖锐对称倒置,.,胸前导联出现T波倒置的临床意义,较大块肺栓塞多见(肺动脉干、大分支或多分支); 胸前导联T波倒置导联数越多,提示病情越严重; 是判断右心功能不全较为敏感的指标。,向芝青,田君华.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值.实用心电学杂志,2015.6.24(3):188-189.,.,胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别,.,心电图改变之二:SQT,发 生 率:15%-30%,SQT同时出现并非常见; 发生机制:急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致,.,SQT特点,出现形式:并不都同时出现,常表现为SI、Q、T、 SI T、Q T及SI Q T中的一种或几种表现; 导联新出现S波,由宽浅变深、窄; 导联新出现Q波,常呈QR、qR型;Q波宽度0.04s 、振幅1/4R;、aVF一般不出现Q波; 导联新出现T波倒置:TTV1同时倒置(88% PTE 1% CHD);倒置的T波亦可见于aVF导联。 常有电轴右偏; 出现时间:多晚于胸导联T波倒置,而早于RBBB;常呈 一过性、持续时间短,常在发病后14d内消失。,.,肺栓塞时SQT,.,心电图改变之三:aVR导联R波增高,aVR导联表现为R波振幅增高且伴有ST段的抬高; 与TV1-V3波倒置等ECG改变对比:阳性率高、持续 时间长、受其他干扰因素(如肺气肿)影响小; RaVR振幅大小较准确地反应肺动脉压高低。,卢喜烈.急性肺栓塞的心电图表现与诊断.中华老年心脑血管疾病杂志,2010,12(11):1055-1056.,.,aVR导联R波增高的特点和意义,出现频率:高达90%; 临床意义: 提示肺动脉高压,且与肺动脉压力成正比; 随肺动脉压的变化,aVR的R波迅速动态变化; 敏感性和特异性较高,结合临床可作为急性PE 诊断的间接证据; 帮助评价肺栓塞溶栓效果。,徐瑞聪.心电图aVR导联R波改变在肺栓塞诊断中的价值.中华实用内科杂志,2003,23(6):374375. 罗艳华.心电图aVR导联中R波振幅变化在急性肺栓塞诊断中的临床价值.心血管病防治知识,2015,11:91-93.,.,心电图改变之四:RBBB或CRBBB,多见于大块肺栓塞如肺动脉主干栓塞或多发栓塞、严重肺动脉高压,机制:右心室扩张压力负荷增大。,.,RBBB或CRBBB特点,出现时间:晚于SQT; 发 生 率:肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%,高 于SQT(60%); 临床意义:提示大块肺栓塞,病情严重;溶栓后、血 流动力学参数恢复正常后消失。,.,心电图改变之五:ST段改变,机制:急性肺栓塞时,由于右室压力改变,儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少,出现心肌缺血,尤其右室心肌缺血。,.,ST段改变的特点,出现导联:ST段改变多见于、aVF及V1-V4导联 ,亦可见于V4R-V6R; 形态改变: ST段压低相对多见,多为轻度压低,可作为心肌缺 血及预后较差的指标; ST段抬高亦可见到,但抬高的幅度较少超过0.1mV, 多于SQT并存。,.,病例:右肺动脉主干及右下肺动脉栓塞,SQT,胸导联ST段轻度压低,AVR导联R波增高,TTV1同时倒置,电轴右偏,.,病例:男56岁,突发胸痛与气短2小时,、aVR、V1-V3ST段轻度抬高,TTV1同时倒置,SQT?,肺CTA:肺栓塞,.,心电图改变之六:肺型P波,肺型P波较少见,约2%-30%,提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞,肺动脉高压; 机制:PTE肺A压右室压右房压。,.,病例:女,65岁。劳力性胸闷、气短伴口唇青紫15天,肺型P波,SQT,AVR导联R波增高,TTV1同时倒置,胸前导联T波倒置,顺钟向转位,肺CTA:肺A增宽,右肺A主干及分支、左肺A分支栓塞,牟延光.急性肺栓塞的诊断利剑心电图.中华医学信息导报,2014,29(4).,.,心电图改变之七:心律失常,窦性心动过速:最常见;频率多为100-125bpm; 房性心律失常:房早、快速型房颤、房扑较常见; 多为一过性,随病情好转消失; 急性肺栓塞时心电图也可以完全正常。,.,心电图评分系统的应用,最高分为21分,10分 提示重度肺动脉高压; 简便易行,可重复性强 ,评分越高意义越大; 分值越大临床资料, 诊断PE的准确性越高。,张兆国.肺栓塞心电图的Daniel评分.临床心电学杂志,2015,6,24(3):237,.,心电图在溶栓疗效评价中的应用,溶栓指征:参见中国急性PE专家共识; 溶栓后出现下列改变,认为溶栓有效: aVR导联R波振幅迅速下降; S变浅、Q减小或消失,T倒置变浅; RBBB消失。,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015).中华心血管病杂志,2016,44(3):197-211.,.,小 结,胸导联T波倒置; SQT ; aVR导联R波增高; (C)RBBB; ST段改变; 肺型P波; 心律失常。,.,结束语,肺栓塞表现无特异性,却是严重威胁生命的危重症; 缺乏床旁快速、简单、有效的诊断工具; 肺栓塞的病理生理学异常引起心电图的多样化改变; 掌握心电图的变化规律,结合临床,能为急诊医生 提供更多的诊断信息,减少漏诊、误诊率; SQT征、胸前导联T波倒置和aVR导联R波增高应 得到足够的重视。,.,济医附院与您携手医路共行,/10/29,.,30,
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