.,1,精神药物治疗,主讲人：常宪鲁 指导： 邓云龙教授 唐秋萍教授 中南大学湘雅三医院心身医学科,.,2,精神药物治疗,精神药物是指对中枢神经有高度亲和力，能改变病人认知、情感和行为等精神活动的药物，又称精神药、亲精神药或精神活性药。 精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高病人生活质量为最高目的,.,3,精神药物分类,抗精神病药：酚噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 其它 抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂类 三环类 其它类 抗躁狂药或情感稳定剂 碳酸锂 抗癫痫药 抗焦虑药 苯二氮卓类 阿扎哌隆类 中枢神经兴奋药 苯丙胺类 其它 促智药，脑代谢促进药 胆碱酯酶抑制剂 氢麦角碱 其它,.,4,影响药物作用的因素,性别与年龄 躯体状态 心理状态 遗传因素 昼夜节律 药物相互作用,.,5,精神药物的临床应用,原则 针对性强 较为安全 疗效较好 价格低廉,.,6,抗精神病药物,适应症： 分裂谱系 躁狂发作 伴精神病性症状的抑郁发作 器质性精神病 其它,.,7,抗精神病药物,禁忌症： 严重心、肝、肾疾病 严重感染 血液病、造血功能不良 各种原因所致中枢神经系统抑制或昏迷 抗精神病药物过敏 老人、孕妇、儿童慎用,.,8,抗精神病药既往分类,经典（典型）抗精神病药 在治疗剂量下出现EPS，并与剂量相关 按照化学结构再分类 不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药） 按受体作用谱分为： DSA（Dopamine-Serotonin Antagonists, 多巴胺-五羟色胺拮抗剂） 利培酮，Sertindole(寿廷多)，zipracidone(齐哌西酮) MARTA（Munti-Acting Receptor-Targeted Antipsychotics, 多受体作用的抗精神病药） 氯氮平、再普乐、奎硫平,.,9,传统抗精神病药物Clin Psych 1998(16) (monograph),DA受体拮抗 中脑-边缘系 阳性症状 中脑-皮层 阴性症状 黑质-纹状体 EPS 结节-漏斗 催乳素,.,10,解释非典型抗精神病药物 “非典型” 的假说,5-HT2/D2 比率假说 (Meltzer HY et al. 1989) D4/D2比率假说 (Seeman et al., 1994; Seeman et al., 1997) D2快速解离假说 (Kapur and Seeman, 2001),.,11,D2 快速解离 (一过性 D2 占有) 假说(Kapur and Seeman, Am J Psychiatry, 2001),所有抗精神病药物 (典型 或非典型) 以相同的比率结合于 D2受体. 它们的差别在于从D2受体上解离速度的不同 对D2受体的快速解离 Koff 和低亲和力是非典型抗精神病药物临床作用的基础.,.,12,抗精神病药物新分类Maguire G. Journal of Clinical Psychiatry. 2002. 63 (Suppl 4): 56-62.,.,13,受体药理学与抗精神病药的急性期疗效,第二、第三代抗精神病药对阴性症状疗效优于第一代药物。与5HT2a受体作用有关 再普乐等第三代药物对急性精神分裂症疗效优于氟哌啶醇。但利培酮与氟哌啶醇相当。可能与DA、5HT以外的作用有关，如NMDA 起始大剂量再普乐可更快地控制精神病发作。治疗剂量可迅速调整到正常范围,.,14,非典型抗精神病药物,氯氮平 利培酮 奥氮平 奎硫平,.,15,抗精神病药,兴奋躁动患者的处理 使用抗精神病药物，特别是传统的抗精神病药物 快速安定法使用短半衰期的苯二氮卓类（BDZs）短时间内连续注射， 改良的快速安定化疗法，用利培酮合并肌注氯硝西泮治疗精神分裂症病人的兴奋与激越。,.,16,抗精神病药,缄默、少语、独处和退缩 患者 可选用有一定去抑制作用的药物，如舒必利、维思通 以往认为含氟的抗精神病药有振奋精神作用，目前已不这样认为 氯氮平虽可使用，但一般不作为首选药物,.,17,抗抑郁药,适应症 主要用于情感谱系和焦虑谱系 各种抗抑郁药物的临床抗抑郁作用基本类似，抗焦虑作用谱有所不同,.,18,抗抑郁药物,禁忌症： 严重心、肝、肾疾病 传统药物对癫痫、急性窄角性青光眼、过敏者禁用，儿童、孕妇、老人、前列腺肥大者禁用,.,19,抗抑郁药,传统抗抑郁药： 对焦虑、激越症状明显者可选用镇静作用较好的药物，如阿米替林或多虑平 情绪表现明显动力缺乏、活动抑制为主者，可选用丙米嗪 对无明显占优势症状者，可选用马普替林，由于其不良反应较轻，适用于老年抑郁症 单胺氧化酶抑制剂，不作为首选药物,.,20,选择性血清素再摄取抑制剂,目前国际上常用的有5种，这5种是 氟西叮（Fluoxetine） 帕罗西叮（Paroxetine） 氟伏沙明（Fluvoxamine） 舍曲林（Sertraline） 西酞普兰（Citalopram）,.,21,SSRIs的共同之处,疗效好，与三环类相似。对重性抑郁症疗效可达7075%左右。 副反应少而轻，易于耐受，以胃肠道反应常见 安全性高，由于SSRIs对快速钠通道无抑制作用，即使过量也无致死危险 服法方便，起步剂量即为治疗量,.,22,SSRIs的副作用,胃肠道副作用：恶心、厌食、腹泻、便秘或稀便等 中枢神经症状：头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、倦睡等 植物神经症状：口干、多汗、震颤、体重减轻或增加等,.,23,SSRIs类剂量与用法,药名 剂量（mg/d） 用法 常用治疗量（mg/d） 最高剂量（mg/d） 氟西叮 20 Qd 2040 60 帕罗西叮 20 Qd 2030 50 舍曲林 50 Qd 50100 200 氟伏沙明 50 Qd、Bid 100200 300 西酞普兰 20 Qd 2060 120,.,24,SSRIs类临床用途,适用于各种类型的抑郁症，包括合并躯体疾病或对TCAs类不能耐受者 对强迫症疗效与氯丙米嗪相似 对神经性厌食症有效 对惊恐发作的治疗认为以帕罗西叮、氟伏沙明较好 治疗慢性疼痛或躯体化障碍有一定疗效,.,25,SNRIs（选择性5-HT、NE再摄取抑制剂）,万拉法星 NESSA（NE及选择性5-HT再摄取抑制剂） 米氮平，又名瑞美隆,.,26,抗焦虑药,苯二氮卓类对焦虑症是广泛应用的药物，根据临床症状，对惊恐发作（即急性焦虑症）以阿普唑仑效果较好， 心境恶劣可选用阿普唑仑或氯羟安定， 睡眠障碍可根据具体情况选用药物，对入睡困难者，可选用作用较快的药物，如三唑仑、去甲羟基安定，睡前顿服；对早醒或时睡时醒者，可选用作用时间较长的药物，如舒乐安定、硝基安定、氯硝安定。,.,27,抗焦虑药,-受体阻滞剂 丁螺环酮,.,28,情感稳定剂,锂盐是治疗躁狂症的首选用药，其不仅对躁狂有效，而且对双相情感障碍中的抑郁状态有效，但其治疗量与中毒量较为接近，所以在治疗过程中必须监测血锂浓度，预防中毒。碳酸锂的治疗剂量为1.52.0g/d，血锂浓度为0.51.2mmol/L，超过1.52.0mmol/l，则有中毒可能，大于5.0mmol/L可导致生命危险。中毒的早期症状为嗜睡或意识模糊、共济失调、粗大震颤、肌肉抽搐等；一旦出现，要立即停药，并给予生理盐水静滴，同时应用碳酸氢钠静滴，加速锂盐排出体外。,.,29,情感稳定剂,卡马西平、丙戊酸钠 适用于：混合性躁狂、焦虑/心境恶劣躁狂和快速循环型,.,30,促智药及其它,疗效并不十分确切，目前尚属于探索阶段 大脑代谢调节药：脑复康、阿尼西坦、脑复新、氯酯醒等 血管扩张药：如脑益嗪、抗栓丸、西比灵等,.,31,精神药物的主要不良反应,锥体外系症状 这是抗精神病药最常见的不良反应之一 自主神经系统不良反应 心血管系统不良反应 特异体质反应 精神矛盾反应 抽搐发作 恶性综合征 药物依赖,.,32,合理应用精神药物,合理选择药物品种 合理选择药物剂量,.,33,药物治疗中的误区,只见个别精神症状,就作出精神科诊断 只重“精神”症状,忽视“躯体”状况 只见药物之利,忽视其弊。 药物治疗无效时,轻率增加剂量 只重新药,忽视老药 只重药物,忽视心理与环境支持,.,34,急性药物中毒的诊断,病史询问 体格检查 实验室检查 注意问题：区别器质性疾病，注意混合中毒及动态变化,.,35,急性药物中毒的处理,促进毒物排泄 维持生命功能，保持呼吸、心跳和血压，保持水、电解质和酸碱平衡。注意血钾变化 对症治疗,.,36,Thanks a lot,.,37,.,38,谢谢您的观看！,