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肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法,河南省医学影像中心 雷志丹,8/11/2020,1,病例一,患者,男,37岁 职业:蔬菜大棚种植户(中牟) 主诉:发热、咳嗽伴咯血3天,加重1天 现病史:清理大棚垃圾后第二天出现发热、咳嗽伴咯血,于当地卫生所诊治效果不佳(具体诊疗方案不详),且病情加重,遂入住我院 辅助检查:实验室:血象WBC:15.8109/L其余正常,CRP 106.5mg/L PCT0.6ng/ml G实验(72pg/ml)、GM实验(0.675pg/ml)支气管镜:发现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝,涂片及病理均符合烟曲霉,8/11/2020,2,气管镜检查后病理,8/11/2020,纵隔窗12-8-15,8/11/2020,5,抗真菌治疗8天后(12-8-23),8/11/2020,6,病例二,患者,男,31岁 职业:汽车修理工 入院日期:2012-4-17 主诉:纳差、恶心20天,皮肤粘膜黄染并尿黄2周,加重4天,现病史,患者20天前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀,当地医院检查HBsAg阳性,转氨酶明显(具体不详),当地治疗一周(具体不详),效差 2周前全身皮肤粘膜黄染,腹胀,食欲减退,伴有腹泻,无发热、呕吐,无便血及神志不清,4天前黄疸明显加重,并予口服“拉米夫定”抗病毒治疗,现为求进一步诊治我院 临床以黄疸原因待查收住入院,入院辅助检查,2012-4-18 血常规:WBC:5.8109/L,Neu:4.1109/L,RBC:4.911012/L,Hb:141g/L,PLT:90109/L AFP:141.60ng/ml(0-16) CEA:2.5ng/ml(0-6),甲功七项,T3:1.86ng/ml(0.61-1.81) T4:27.10ug/dl(4.5-10.9) FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5) FT4:53.36pmol/L(11.5-22.7) TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78) ATG-Ab:46.0U/ml(0-60) TPO-Ab:24.7U/ml(0-60),肝脏相关实验室检查,HBV-M: HBsAg:阳性 HBsAb:阳性 HBeAg:阳性 HBeAb:阴性HBcAb:阳性 HBV-DNA:2.55105IU/ml 肝功能: ALT:380U/L AST:299U/L TP:57.8g/L ALB:38.1g/L GLO:19.7g/L TBIL:616.7umol/L DBIL:391.4umol/L IBIL:255.3umol/L ALP:248U/L GGT:59U/L PA:28mg/L CHE:1.8KU/L TBA:336.3umoL/L 自身抗体谱全阴性,2012-4-18:胸部正位片:右侧膈面幕状粘连,请结合临床 2012-4-18:ECG:窦性心律,部分导联T波异常,2 核医学科检查,甲状腺度肿大,心率90次/分 印象:甲亢合并肝损伤 2012-4-20甲状腺摄131碘率减低,内分泌科会诊意见,考虑:1.亚急性甲状腺炎致肝功损害可能性大; 2.乙型病毒性肝炎 建议:继续应用心得安治疗,暂可不用抗甲状腺药物; 激素应用:一方面减轻甲状腺破坏,另一方面,可治疗淤胆性肝损害。,治疗方案,2012-4-25:甲泼尼松龙:80mg 2012-4-26开始口服甲泼尼龙片8mg,tid,po 5-12甲泼尼松龙12mg,qd,po,应用激素等综合治疗后(2012-5-1),甲功五项较2012-4-18好转 T3:0.36ng/ml(0.61-1.81) T4:4.5ug/dl(4.5-10.9) FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5) FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7) TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78) AFP:244.8ng/ml,2012-5-8病情变化,出现发热,最高38.5 TSH持续降低,FT3、FT4降低,考虑甲状腺功能减退加用小剂量左甲状腺素治疗。 继续血浆吸附治疗 5-8CT发现异常,肺部CT,当时我们的抗感染治疗方案,2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-5-21 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗,5-18复查CT,抗真菌药物应用,2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-5-21 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 5-215-31 伏立康唑针200mg(威凡),ivgtt,q12h 联合替考拉宁针,2012-5-29,影像学意见 1、双肺多发团块、空洞; 2、左下肺炎症; 3、左侧气胸; 4、左侧肋膈角稍钝;请结合临床及其他相关检查。,肺穿刺活检,HE染色,(肺结节穿刺),六胺银染色,(肺结节穿刺),(肺结节穿刺)真菌感染,形态学符合曲霉菌感染。,病 理 诊 断,继续抗真菌药物应用,5-316-14 卡泊芬净针治疗 6-14口服伊曲康唑序贯治疗,治疗后复查(6-26),病例三,患者,男,45岁 职业:农民 现病史:肝硬化患者,入院治疗肝硬化过程中2014-12-23日患者突然出现发热39.5、咳嗽及咯血 相关实验室检查:血象WBC:20.5109/L,CRP 151.6mg/L PCT0.65ng/ml G实验45pg/ml、GM实验0.35pg/ml,2014-12-25,8/11/2020,33,治疗方案,因炎性指标高,考虑细菌感染,应用亚胺培南抗细菌治疗 治疗5天后,病人症状加重,2014-12-30,8/11/2020,35,病情变化过程,会诊意见(2015-1-1):双肺弥漫性结节、小空洞及结节乳晕征,病变较2014-12-25片加重,考虑侵袭性曲霉菌感染。 治疗:应用威凡针(伏立康唑)规范治疗,首剂加倍400mg,第二天起200mg 2015-1-4出现头痛、呕吐症状,建议MRI检查,2015-1-5MRI,8/11/2020,37,2015-1-1应用伏立康唑治疗后,发热、咳嗽及咯血症状逐渐好转 2015-1-5出现右眼视物模糊 2015-1-8日右眼失明,2015-1-6CT,8/11/2020,39,2015-1-9眼部摘除术后曲菌病原学检测,8/11/2020,40,2015-1-15MRI,8/11/2020,41,治疗结果,2015-1-20病人症状、体征及影像学均明显情好转出院 治疗:采用威凡片口服一月序贯治疗,病例四,患者,男,23岁 急性髓性白血病患者,急性髓性白血病,2013-04-26,2013-9-12,2013-7-17,2013-8-13,8/11/2020,44,2013-9-28,粒细胞缺乏2周 患者出现发热 2013-9-28CT检查,2013-09-28,8/11/2020,46,2013-10-15,8/11/2020,47,治疗过程,2013-10-16开始应用伏立康唑规范治疗 治疗一月后病情逐渐好转,但仍有发热 2013-11-27复查CT,2013-11-27,8/11/2020,49,治疗过程,2013-11-28开应用伏立康唑联合卡泊芬净规范治疗 2014-2-1症状消失,改用伏立康唑片序贯治疗 2014-3-15复查CT,2014-03-15,8/11/2020,51,病例五,患儿,女,5月 现病史:无明显诱因(后来一再追问病史,家属诉睡了3天潮湿有霉味的褥子)出现寒战、高热 实验室检查:多次WBC均超过5万,多次CRP及PCT均显著增高,多次G试验及GM试验均为阴性(低于60及0.5) 临床:应用亚胺培南联合替考拉宁抗细菌治疗,2015-12-31CT,8/11/2020,2016-1-8CT,8/11/2020,2016-1-15,8/11/2020,2016-1-17我们给患儿穿刺活检,穿刺病理考虑炎症,涂片为炎症,穿刺组织条细菌培养5天后无异常 2016-1-25号痰结果烟曲菌 即刻应用威凡(伏立康唑)治疗,治疗近一月后复查CT(2016-2-14),8/11/2020,继续采取各种治疗方式抗真菌治疗4-7出院,8/11/2020,2016-05-1复查CT,8/11/2020,病例六,患者,男,48岁,糖尿病患者,出租车司机 现病史:开一白天出租车后,晚上喝酒4两,和朋友打麻将至凌晨3天,第二天出现咳嗽,第三天寒战、高热 第四天(2015-5-26)入住我院ICU,CT检查,2015-5-26,8/11/2020,61,治疗方案及过程,2015-5-26ICU即刻给予抗细菌、抗真菌及抗病毒治疗 2015-6-3床旁支气管镜检查发现烟曲菌 2015-6-4改用抗真菌治疗 治疗10天后复查CT,2015-06-06 继续应用威凡抗真菌治疗,8/11/2020,63,治疗33天后(2015-7-9)复查,8/11/2020,64,经验和体会,肺部侵袭性曲霉菌病(IPA)的临床及影像学表现均非常复杂、诊疗难度大 那么我们该如何去诊断呢?,诊断思路及方法之一:了解真菌感染的相关知识,了解真菌病的发生条件:真菌的特性和接触数量;宿主的免疫状态;环境条件影响宿主与真菌之间的关系。 了解宿主因素:基础疾病影响:常见的有结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、肝硬化、血液系统疾病及慢阻肺等;长期大量使用广谱抗生素;使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放化疗后、器官移植、气管插管等;获得性免疫缺陷综合征 对于无宿主因素患者:需要了解是否有接触大量真菌的病史,比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、接触大量霉烂物质等,8/11/2020,66,诊断思路及方法之二:曲菌相关的检查,G实验或/和GM实验:尤其GM实验 曲霉菌的病原学证据:包括各种培养、涂片及病理学证据。其中培养有:痰培养、血培养、组织培养、灌洗液培养、分泌物及排泄物培养、胸腔积液培养等等;涂片:常有支气管灌洗液、支气管活检、穿刺活检组织;病理学:常常是经支气管镜活检及穿刺活检的组织 影像学检查:HRCT平扫、HRCT增强、CTPA以及HRCT复查,尤其影像学复查尤为重要,8/11/2020,67,曲霉菌丝的涂片,8/11/2020,68,诊断思路及方法之三:了解曲菌的病理学特点,主要是急性渗出性炎、脓肿、坏死性溃疡、肉芽肿及结节性损坏, 上述病理变化主要以侵犯小血管和支气管为表现方式, 小血管受侵后的出现梗死、化脓、出血、水肿;而支气管侵犯后则表现为支气管肉芽肿及侵入性气管支气管炎,8/11/2020,69,诊断思路及方法之四:了解侵袭性曲菌的典型征象,空洞:小空洞、不规则空洞、空气新月征空洞; 结节伴乳晕征; 支气管树芽征及支气管侵犯; 磨玻璃影,均在结节、空洞、实变、肿块性病灶周围; 空气新月征或球形空洞+结节浸润伴有中心坏死是本型曲菌病特征性表现,8/11/2020,70,空洞:小空洞,8/11/2020,71,空洞:空气新月征,8/11/2020,72,空洞(真菌球),8/11/2020,73,空洞:不规则空洞,8/11/2020,74,不规则空洞,8/11/2020,75,结节乳晕征,8/11/2020,76,结节乳晕征,8/11/2020,77,支气管树芽征,8/11/2020,78,大支气管侵犯,8/11/2020,79,较明确的诊断1:浸润影、结节(乳晕征)、空洞,8/11/2020,80,较明确诊断2:空气新月征+磨玻璃影+结节+结节乳晕征,8/11/2020,81,诊断思路及方法之五:曲菌的演变特点 (IPA影像改变与感染时间和真菌负荷),82,支气管,血管浸润,影像,支气管扩张,树芽征,磨玻璃,结节+晕轮,实变,播散,真菌负荷,Nucci M et al. Haematologica 2013:1657,8/11/2020,82,诊断思路
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