抚恤金申请表（一）申请人 姓 名籍曰- 贯省 市 县年龄岁性别与死 亡者 关系户籍 地址死亡者 姓 名籍曰- 贯省市县年龄岁性别职称到职 日期年 月曰原 支 薪适用 条款第条第款。第条第款规定请 发抚恤金1抚 恤 金元共计元2特别抚恤金个月薪津元、应缴证件1.死亡证明书一份2户籍誉本一份总 经 理 核 疋财务部管理部年 月 日填本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。申请人签章