.,案例分析(一),.,引言从克里特到大航海,.,十一层 762个舱室 七公里长的游廊,.,豪华餐厅酒吧 舞厅游泳池,.,高级灯饰 厚厚的地毯。装修极尽奢靡华丽,.,如同一个豪华都市的缩影 一座壮丽巍峨的海上璇宫,.,一不小心变成这样,.,YES, IT IS,.,TITANIC沉船事故案例分析,事故背景及概况,事故经过,事故原因,应急处置,.,背景及简介,TITANIC 英国白星海运公司所有。总吨数4万6328吨，排水量6万6000吨，船长259公尺，最大船宽28公尺，是当时是世界第一大轮，号称“连上帝也沉不了的不沉船”。其吨位大于美国现役尼米兹号航母。,.,事故概况,泰坦尼克号于一九一二年四月十日从英国的南安普顿港出发，十四日深夜十一点四十分，以每小时二十二节（四十公里）的速度撞上冰山，约2小时后沉没。 泰坦尼克号共载运2208人，其中乘客1317人，船员891人。 泰坦尼克号的沉没以及1503人葬身海底，造成了当时和平时期最严重的一次航海事故，也是迄今为止最广为人知的一次海难。,.,事故经过,1912年4月10日，号称“永不沉没”的泰坦尼克号开始了处女航。从英国的南安普顿港出发，前往纽约。,.,事故经过,4月12日泰坦尼克号接到了第一封冰山报警电报。史密斯船长决定修正航线躲避冰山。 4月14日由于不断收到附近船只发来的冰情通报，船长命令瞭望员仔细观察。 晚23点40分，瞭望员发现冰山并报告：正前方有冰山。,.,事故经过,4月14日23时40分左右，泰坦尼克号在北大西洋撞上冰山 23时45分，船首底部已是水声大作、波涛汹涌，然而客舱却一片寂静。 23时50分，海水开始灌向三等舱。但泰坦尼克号却 没有打算发出任何求救信号。,.,事故经过,4月15日凌晨0点5分，船长下令放救生艇,0点14分，船长命令电报员发出遇难呼救信号。 0点35分，泰坦尼克号收到卡帕西亚号的回电：已改变航向，正全速行驶。,.,事故过程,0点45分，泰坦尼克号发射了第一枚遇险火箭。 2点20分，船头部分沉入海中，在一分钟之内后半截就紧跟着前半部分一道沉入海水中,.,事故过程,3点30分，泰坦尼克号沉没一小时后，卡帕西亚号第一个到达海难现场。 4点00分，卡帕西亚号的船员借助北大西洋黎明的微光发现了第一艘救生艇。救援工作一直持续到早上8点30分。泰坦尼克号上2208名船员和旅客中，只有救生艇上的705人生还。,.,事故原因,应当从哪几方面进行分析？,环境因素,1,物的不安全状态,2,人的不安全行为,3,.,撞击原因环境因素,环境因素 事故发生于深夜，能见度低，瞭望员视野受限。 当夜一个风平浪静的夜晚，一点风也没有。如果有的话，船员会发现波浪拍打在冰山上的点点磷光。,.,事故原因物的不安全状态,造船所用的钢材含有许多硫化锌杂质 船的内部设计不合理 救生艇数量不足,.,事故原因物的不安全状态,材料,钢板材料缺陷 当时使用的钢材用现代眼光看是不合格的，遇到较冷气温容易降低强度和韧度,铆钉材料缺陷 钢板接合使用的铆钉，部分使用铆钉机，而船体下方机器不易接合的地方使用了人工铆接。考虑到人的力量小，采用了特殊锻造的铆钉，该钉子掺入了一些矿渣，使得强度大幅下降。,.,事故原因物的不安全状态,船的内部设计不合理 首先，船是有纵向稳度和横向稳度的，泰坦尼克号由于右舷碰撞冰山，再加上当时船身铆钉所含矿渣较高，那个大缺口并不完全是碰撞直接产生的，有很大一部分是碰撞产生的钢板形变直接崩开的。这个大缺口很不幸的贯通了5个水密隔舱，而泰坦尼克号共有16个水密隔舱。 问：16个水密隔舱应横向布置OR纵向布置？,.,事故原因物的不安全状态,船的内部设计不合理 泰坦尼克号全船16个水密隔舱横向布置。横向设计就是为了避免进水后左右舷重量不平衡导致船侧倾，这个设计是很成功的。,.,事故原因物的不安全状态,然而残酷的现实却是：泰坦尼克号却是头重脚轻栽下去的。这样一艘巨大的号称“永不沉没”的豪华游轮，在5个水密隔舱进水的情况下，从撞击到沉没海底只坚持了两小时四十分钟,.,泰坦尼克号的水密舱虽然是水密，但它的舱顶是不密封的。它的头两道和最后的五道只延伸到D甲板，中间的八道还要低，只到了E甲板。 这样，在前五个水密舱进水后，重量把船首拉向水里，船身纵倾角发生变化，使得进水 逐步漫过水密隔舱顶壁。,.,事故原因物的不安全状态,没有设计探照灯 “泰坦尼克”号没有设计探照灯，如果有探照灯的话，瞭望员可以提前发现冰山。,.,事故原因物的不安全状态,救生艇数量不足 号称“不沉之船”的“泰坦尼克”号自视结构设计绝对安全，绝不会沉没，从而没有按现代国际通用海事安全规则的要求准备充足的救生艇。全船只配备了二分之一的救生艇。,.,事故原因人的不安全行为,船长的失误(撞击前) 本来有两个措施 可以避免与冰山相撞，一是将航线改为南或西南，加大航程；二是随着天色转暗、能见度下降而降低航速。 但是船长为了蓝飘带，没有选择上述措施,.,事故原因人的不安全行为,大副在撞击冰山时指挥错误 大副接到瞭望员的报警后，下令“减速，左满舵，停船倒车”。事后证明这是一个错误的决定，如果大副确认不可避免与冰山相撞，就不应当采取规避动作“左满舵”，而应该在减速的同时用坚固的船头去撞冰山。这样，船首可能会撞扁，但可能只有两个前舱被淹，“泰坦尼克号”仍将保持浮力而不致沉没。“泰坦尼克”号执行“左满舵”命令后，将薄弱的右舷暴露给冰山，结果瞬间被冰山撕开一道三百米长缺口。,.,事故原因人的不安全行为,二副布莱尔的失误 泰坦尼克号启航前，白星公司作出临时工作调整，调离“泰坦尼克”号的二副布莱尔，布莱尔匆忙离开“泰坦尼克”号之前，布莱尔把一把非常重要的钥匙放在口袋里一同离开了“泰坦尼克号”。如果有这把钥匙，就可以很容易地打开柜子取出瞭望台上唯一一副双筒望远镜。,.,事故原因人的不安全行为,电报员菲利普的失误 大约22点50分，当时距离“泰坦尼克号”最近的荷兰轮船公司客轮“加利福尼亚人号”船报务员埃文斯按洛德船长的命令与“泰坦尼克号”联系，报告冰情：“我们周围都是冰，已停船。坐标是：北纬4205，西经5007。”，“泰坦尼克号”的回答却是：“别妨碍我，我在同雷斯角（纽芬兰岛上的无线电站）联系。你打断了我的工作。”,.,事故原因人的不安全行为,船长再次失误(撞击后) “泰坦尼克”号撞击冰山后，船长命令：“中速前进！”。然而，这又是一个错误，巨轮的继续前行将海水从巨大的裂口人为地压进了水密舱，加快沉没速度。,.,事故原因,以上种种，最终导致这艘号称“永不沉没”的豪华巨轮在处女航中沉没。,.,应急不当 海难升级,.,应急不当 海难升级,管理因素(一) 当时的海上无线电通讯协议没有明文规定无线电台必须二十四小时时刻开通，各条船自行规定无线电报室的上下班时间。当“泰坦尼克”号电报员从零时十四分起发出紧急呼救信号时，距离最近的“加利福尼亚人”号电报员已关闭无线电台休息，直接使一千多人陷于孤立无援的死境。,.,应急不当 海难升级,管理因素(二) 缺乏应急预案及培训演练 “泰坦尼克”号撞击冰山后的救生工作显得混乱不堪。首先，船长没有在第一时间发出求救信号，耽误了宝贵的20分钟救生时间；其次，“泰坦尼克”号的船员救生团队没有及时向全体乘客和船员发出撤离警告，三等舱乘客因无人通报信息而被困沉船；再次，救生团队不能熟练释放救生艇，有2条救生艇没有来得及放下，还有几条救生艇在释放过程中沉没，部分救生艇没有装满乘客。,.,应急不当 海难升级,船长史密斯没有及时下令发出国际遇难求救信号。而是首先来到美国首富约翰；雅各布；阿斯特的舱室，然后史密斯还亲自逐一通知了一等舱的显贵们，彬彬有礼地关照他们：“请套上救生背心。” 救生过程中，没有人组织三等舱乘客逃生 。他们陷于一片混乱，没有人告诉他们船在下沉，他们在迷宫般的通道、走廊里乱转，找不到楼梯和出口。,.,应急不当 海难升级,救生组织工作混乱不堪。一只救生艇本可以载六十人左右，显贵们乘坐的救生艇最先放下去，每条只坐了十几或二十几个人。后来放下去的救生艇有的挤着七十人，有的却只有五十来人。最后在总共二十条救生艇中竟有二条没放下去，有的还在溜放过程中被弄翻在海水中。本来可以救出1178人，却仅有705人坐上去。,.,应急不当 海难升级,电报员菲利普的失误 在柏林召开的国际无线电通讯会议第一次提议用SOS信号作为船舶遇难求救信号，但英国的电报员，包括“泰坦尼克”号电报员菲利普，很少使用SOS信号，他们更喜欢老式的CQD遇难信号。菲利普一直在发送CQD遇难信号，后来助理电报员布莱德建议:“发送SOS吧，这是新的呼叫信号，这也可能是你最后的机会来发送它了！”,.,应急不当 海难升级,其他原因(一) 0点45分，“泰坦尼克”号发射了第一枚遇险火箭。“加利福尼亚人”号的船长和值班长看见了这一信号，但他们以为那是这艘豪华客轮上举办的晚会灯光，不认为是呼救信号。其实，“加利福尼亚人”号船长这时可以叫醒无线电员，让他搜索无线电信号以作出准确判断，然而，船长洛德优先考虑的是睡觉。,.,应急不当 海难升级,其他原因(二) 救援船只距离遥远。救援船“卡帕西亚”号全速前进也只能在“泰坦尼克”号沉没一小时后率先到达海难现场。,.,TITANIC留给我们的,加强安全教育，提高安全意识，避免麻痹大意； 提高设备设施的本质安全； 规范作业程序和标准，并切实贯彻落实 制定应急措施，加强培训演练,.,The end 2015年3月,