,听弹琴 泠泠七弦上， 静听松风寒。 古调虽自爱， 今人多不弹。,温病湿热证辨治思路,吴智兵,前言,湿热病证多发。朱丹溪：“六气之中，湿热为病，十居八九” 湿热证病机复杂。薛生白 ：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速” 湿热证治疗矛盾。吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”,二、辨治思路,以治热为主还是以治湿为主 分解湿热,治湿为主还是治热为主？,治湿为主还是治热为主？,还应考虑哪些因素？,湿、热的偏盛 辨湿邪是本邪还是标邪,多数情况下应以治湿为侧重点,病例1：不明原因发热伴昏迷,患者刘某，女，69岁，湛江人，09.06.10初诊。病历号：253237 主诉：发热5月余，昏迷半月。 患者于09年1月初因发热、咳嗽、气促在当地医院住院，经抗感染治疗后好转出院，1周后因慢性腹泻行肠镜及活检后又开始出现低热（37-38），伴畏寒，轻微咳嗽，在当地治疗无效，2月余后体温逐渐升高至38以上，多家医院住院，多项检查均不能明确诊断，试用多种治疗方法不能缓解，体温渐升高达40以上，时伴寒战，5月24日开始昏迷，后出现呼吸心跳暂停，经抢救后生命体征不稳定转入ICU ，持续高温满体温表，要求中医会诊。,病例1-中医会诊,患者高热，神昏，汗多而秽浊，大便稀溏，舌淡红苔厚腻微黄，脉滑数。 予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗，每日一剂，鼻饲2次。 三天后，体温控制在38-39，可停用呼吸机，仍昏迷，要求转我院治疗。,病例1,入院症见：发热，昏迷，时见肌肉抽动，呼吸急促，喉间痰鸣，汗多粘腻，气管切开插管，留置胃管、尿管。舌淡红，苔厚浊腻，脉滑数。 体检：T 38.8 P 127次/分 BP 140/100mmHg R 35次/分 SpO2：98%。患者呈中-重度昏迷状态，双肺呼吸音粗，满布鼾音及粗湿啰音。心率127次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Glasgow评分3分，双侧瞳孔等大等圆，约1.5mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，头眼反射阳性，颈稍硬，四肢肌张力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激无反应。,病例,中医诊断:湿温病（湿热蒙蔽清窍） 西医诊断:1.不明原因发热 2.肺部感染3.心肺复苏后缺血缺氧性脑病 4.高血压病2级 极高危。,入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减，治疗约1周效果不显,分析湿热证的来路，分辨湿邪的标本属性 “积湿成热” “热从湿中而起，湿不去则热不除也” “热从湿中而出，当以湿为本治” 热蒸湿动 “夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也” 湿热本自来,病例1-中医治疗经过,经讨论，改以温化痰湿为主，以小青龙汤、东垣清暑益气汤加减，效果较著，体温可下降到38 以下，有时能接近37 ，但时有反复高烧。 经检查发现有致病菌感染，给予相应抗菌素治疗可控制。但仍低热不退，且反复发生感染。 7月13日改以甘温除热法为主，补中益气汤加祛痰化湿、活血化瘀之品化裁，配合针灸。如是治疗2个月余，病情逐渐恢复，好转出院。,病例1-其它疗法,对症支持治疗 中药针剂醒脑静 神经营养剂脑活素、GM-1 促醒剂纳洛酮 抗菌素,病例1-出院时情况,9月30日，患者神清，精神可，能简单对答，无发热，时有咳痰，量少。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。颈部气管插管处伤口干洁，愈合良好。对答切题，认知功能基本正常，反应稍迟钝，脑膜刺激征（-），双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，颅神经检查无明显异常，四肢肌张力增高，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。四肢腱反射存在对称活跃，病理征未引出。建议患者继续康复治疗，门诊继续中医治疗。,分解湿热法,喻嘉言：“分解湿热” 叶天士：“渗湿于热下，不与热相搏”、“分消上下之势” 薛生白：“当三焦分治”、“以分利为治”,分解湿热,分解湿热应哪些方法联合运用？,宣通散发湿郁 清解蕴热 驱湿外出,1.宣通散发湿郁,气化则湿亦化宣畅气机宣通肺气 宣上（开窗牅之理） 畅中（培燥土之理） 渗下（开沟渠导水势下行之理）,关键在于什么？,再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。,1、宣通散发湿郁,湿邪偏重，病偏中上，或初入中道者 杏蔻橘桔等轻苦微辛之品，或香豉、枳壳、郁金等开泄 湿邪偏盛于中焦、膜原者厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等辛开 湿热阻滞肌肉经络者 防己、苡仁、黄卷、木瓜 湿热阻滞肠道气机者枳实、槟榔、皂荚、蚕砂 湿热蒙蔽心包、机窍者石菖蒲、郁金、香豉,尚需根据不同部位选药,注意不要过于辛散温燥 调畅气机非必使用理气宣通,1、宣通散发湿郁,应注意哪些事项？,2、清解蕴热,病偏上焦气分者栀子、豆豉、连翘、竹叶等清宣发越以消解 病偏中下焦气分者苦寒泄降之品，使热邪下趋 苦降、苦泄 青蒿和黄芩,伤阳 “法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也” 化燥 “苦寒化燥”,2、清解蕴热,应注意哪些事项？,3、驱湿外出,驱邪的目的：减轻病势、通畅气机道路 对于湿热证：驱湿为主 “清理湿邪，气机升降自安” “湿走气自和”,方法：利尿祛湿、发汗祛湿、通便祛湿,利尿祛湿,“治湿之法，不利小便，非其治也” “其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之” “开沟渠以泄之” 湿热在上中下三焦均可使用,利尿是治疗湿病的大法,利尿祛湿,防伤阳 “而真阳素虚之人，以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁中之大禁也” 防伤阴,应注意哪些事项？,利尿祛湿,湿重者茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、大腹皮、泽泻等 热重滑石、淡竹叶、车前草 阴伤者芦根、白茅根 阳虚者温运为主,发汗祛湿,“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言” “湿家大忌发散，汗之则变痉厥”,发汗不当易致如下弊端：其一伤阴，其二伤阳，其三引湿邪上蒙，其四致痉。,吴鞠通为什么将发汗作为湿温治禁之首？,发汗祛湿,“凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也” 湿热证发汗的目的：解除表郁，调畅气机为主，驱逐湿郁为次，起“开窗牅”的作用,湿热证并非一概禁汗,湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。湿热病篇 湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。湿热病篇 湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。湿热病篇,头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。三仁汤主之。 若冒雨露，湿留太阴肌表，发热自汗，不渴不饮，舌苔灰白粘腻，身虽热不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫苏、苓皮、半夏、陈皮、姜衣之属。,发汗祛湿,外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时。 以微微有汗为度。 “若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也” “此论外感之湿邪，著于肌躯者也，治法原宜于表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药” 发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到此目的。,应注意哪些事项？,通便祛湿,“下之则洞泄”,湿未结于肠道，下之无益 湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损，遂致洞泄不止。,禁下的理由？,通便祛湿,湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者 湿已完全化热，燥结于阳明,“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”,什么情况该下？,通便祛湿,湿热证下之目的 导邪外出 通滞调畅气机,“此多湿邪内搏，下之宜轻，湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣” “轻法频下” 大便由溏转为成形及由不通或粘滞不爽转为通畅为度,湿热证下法的特点是什么？,【病例2】,老年男性，因急性阑尾炎手术，术后2天仍发热不退，小便及腑气不通，胸闷息高，脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。,再见,