心律失常诊治策略,浙江中医药大学附属第二医院 周冰之,一、心律失常的定义,心律失常是指由于各种原因导致心脏激动的起源、频率、节律及激动传导速度与顺序的异常。,第一节 概 述,一、 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常 激动形成和传导的特殊心肌 组成，包括窦房结、结间束、 房室结、希氏束、左右束支 和浦肯野纤维网等几个部分。,2、原始心肺复苏的历史回顾,按心律失常心率的快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常 根据心律失常时循环障碍的严重程度和预后 良性 恶性,三、心律失常的发病机制 心律失常发生的基本机制包括激动形成改变、激动传导异常或两者兼有之。,四、心律失常的诊断,1.病史 病史通常能提供对诊断有用的线索 心律失常的存在与否及其类型； 心律失常的诱因：烟、咖啡、运动及精神刺激等； 心律失常频繁程度、起病方式； 心律失常对病人造成的影响。,(二) 体格检查,1心率的快慢、是否整齐 整齐的心律多为窦性节律、完全性房室传导阻滞；期前收缩、心房颤动则心律不规则。 2心音强度改变 对心律失常也有重要帮助，如期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音强弱的改变。,(三) 心电图检查 心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录12导联心电图。并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择导联或V1导联。,常规心电图,(四) 动态心电图 动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是否出现功能障碍等。,动 态 心 电 图 (Holter),(五) 其他 如经食管心电图、临床心电生理检查等。,心内电生理检查 食 道 调 搏,五、心律失常的治疗,（一）一般治疗原则 心律失常的治疗应包括发作时治疗与预 防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗 和非药物治疗两方面。,(二) 治疗方法,1心理治疗 病人多有心悸不适感而产生焦虑、紧张，因此，需给予安慰和解释。心理因素和外周环境对心律失常的影响，是一项不可忽视的治疗措施，可酌用镇静药物。 2病因治疗 是治疗心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失常可消除。,(二) 治疗方法,3抗心律失常药物 为心律失常最常选用的治疗方法。 4机械刺激 通常用刺激咽部诱发恶心、呕吐；做Valsalva动作；按压颈动脉窦；压迫眼球等以刺激迷走神经使其张力增加达到治疗阵发性室上性心动过速的目的。,(二) 治疗方法,5电复律 抗心律失常药物未能收到满意疗效，许多异位性快速性心律失常可行直流电复律；非同步直流电复律则用于心室扑动和心室颤动。 6.介入性治疗 包括人工心脏起搏器、经导管电消融术、外科手术治疗。,第二节 窦性心律失常,一、窦性心动过速 成人窦性心率超过100次/分，称为窦性心动过速。 (一) 病因 1生理性 吸烟、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等。 2病理性 发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌缺血、心力衰竭等。 3药物作用 阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等。,(二) 心电图特点,1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。 2P-R间期 0.120.20秒。 3P-P间距差 不超过0.12秒。 4频率 大多在100160次/分。 窦性心动过速,(三) 治疗,1一般不必治疗。 2治疗针对病因及诱发因素。 3. 受体阻滞剂 如普萘洛尔、美托洛尔等可用于减慢心率。,二、 窦性心动过缓,成人窦性心律低于60次/分，称为窦性心动过缓。 (一) 病因 1生理性 长期体育锻炼或重体力劳动者、老年人、睡眠时等。 2病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。 3药物作用 洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮等。,(二) 心电图特点,1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。 2P-R间期 0.120.20秒。 3P-P间距差 不超过0.12秒。 频率 大多4060次/分。 窦性心动过缓,(三) 治疗,1主要治疗基本病因。 2药物治疗 可用阿托品、异丙肾上腺素等。 3持久严重的窦性心动过缓则应考虑安装永久性心脏起搏器治疗。,第三节 期 前 收 缩,期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋性增高形成折返激动引起。按异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，房室交界区性较少见。,(一) 病因,1生理性 见于情绪激动、大量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等。 2病理性 见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。 3药物作用 如洋地黄、肾上腺素、异丙肾上腺素等。 4其他 如缺氧、电解质紊乱(低钾血症、低钙血症等)、心脏手术和心导管检查等。,(二) 临床表现,1症状 (1) 原发病症状。 (2) 偶发期前收缩或病人不敏感时，可无症状，或偶有心脏停搏感。 (3) 频发或病人敏感时可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、头晕等；如原有脑血管或冠状动脉粥样硬化的病人，甚至可引起晕厥或心绞痛。,2体征,(1) 原发病体征。 (2) 脉搏脱漏。 (3) 听诊 在基本心律之间，可发现提前的第一心音增强、第二心音减弱的现象，其后有一较长的间歇。,(三) 心电图特点,1.房性期前收缩 (1) 提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同。 (2) P-R间期0.12秒。 (3) QRS波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下传的房性期前收缩则P波后无QRS波群。 (4) 不完全性代偿间歇。 X 2X 房性期前收缩,2.房室交界区性期前收缩,(1) 逆行P波 P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立。 (2) P出现在QRS波群之前P-R间期0.12秒；出现在QRS波之后R-P间期0.20秒；P埋在QRS波群之中，则无P波。 (3) QRS波群正常。 (4)多数为完全性代偿间歇 房室交界区性期前收缩,3.室性期前收缩,(1) 提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限0.12秒。 (2) QRS波群前无相关P波。 (3) T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。 (4) 完全性代偿间歇。 室性期前收缩,X 2X,(四) 治疗,1治疗原则 (1) 尽可能去除病因及诱因。 (2) 对无器质性心脏病、偶发或不影响心排血量的期前收缩，一般不需特殊治疗。 (3) 频发的、多源性、成对的室性期前收缩、R-on-T型室性期前收缩，必须积极治疗，以防导致室性心动过速、心室颤动而猝死。,2药物治疗,(1) 房性和房室交界区性期前收缩 首选药物为受体阻滞 剂或钙离子拮抗剂。 (2) 室性期前收缩 1) 急性心肌梗死发生的室性期前收缩,首选利多卡因。 2) 洋地黄过量引起者首选钾盐及苯妥英钠。 3) 器质性心脏病病人频发室性期前收缩可选用普罗帕酮、美西律、胺碘酮等。,第四节 阵发性心动过速,阵发性心动过速是异位快速的心搏连续三次或更多的出现，称为阵发性心动过速。其特点是突然发作、突然终止。按异位冲动发放的部位可分房性、房室交界区性、室性三大类，心室率过快时前两类不易区别，可统称室上性阵发性心动过速。,(一) 病因,1室上性阵发性心动过速 (1) 生理性 其发作常与体位改变、情绪激动、吸烟、饮酒、浓茶等有关。 (2) 病理性 各种心脏病，如冠心病、风湿性心瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病、心肌病及预激综合征等。 (3) 药物作用 洋地黄中毒等。,2室性阵发性心动过速,(1) 病理性 严重心肌损伤是最常见的病因，特别是冠心病急性心肌梗死；其他如心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病等。 (2) 药物作用 洋地黄、奎尼丁等。 (3) 其他 如低血钾症、心脏手术、心导管检查等。,(二) 临床表现,1阵发性室上性心动过速 (1) 症状 突然发生心动过速，自觉心悸、头晕、头颈部发胀、胸闷、乏力，持续数秒钟、数分钟、数小时乃至数日。发作时间长、心率200次/分，如有冠心病基础者，可导致心、脑等器官供血不足，引起血压下降、心绞痛、晕厥等。,(2) 体征,1) 心律绝对规则，频率在160250次/分，第一心音强度不变。 2) 脉搏细弱而快速。,2阵发性室性心动过速,(1) 症状 心动过速突然发作、突然终止。由于发作时心房与心室收缩不协调，引起心室充盈减少，心排血量降低，可出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥等。原来的心脏情况越差，心动过速发作时频率越快、持续时间越长、对血流动力学的影响也越大，常引起休克、心功能不全。,(2) 体征,1) 心律轻度不齐，频率多在150200次/分。 2) 第一心音强度轻度不一。 3) 脉搏细弱快速。 4) 持续发作时常有休克或心功能不全的体征。,(三) 心电图特点,1.阵发性室上性心动过速 (1) 房性P波，频率多在160250次/分，节律规整；P波可重叠于前一心动周期的T波内，不易辨认；如为房室交界区性则为逆行P波，可出现在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。,(三) 心电图特点,(2) QRS波群时间正常；偶当伴室内差异传导时，QRS波群可宽大畸形。 (3) R-R间期绝对规则。 (4) 可出现继发性ST-T改变。 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速, ,V1 V6,2.阵发性室性心动过速,(1) QRS波群宽大畸形时间012秒，频率150200次/分。 (2) R-R间期轻度不齐，可相差0.020.03秒。 (3) 窦性P波与QRS波群无关，窦性P波频率较QRS波群频率慢。 (4) 偶尔可产生心室夺获或心室融合波(为其特征)。 阵发性室性心动过速,(四) 治疗,1阵发性室上性心动过速 (1) 机械性刺激迷走神经的方法 1) 做Valsalva动作 令病人深吸气后屏住气，然后 用力做呼气动作。 2) 刺激咽部诱发恶心呕吐。 3) 压迫颈动脉窦 备阿托品、肾上腺素等急救药。 对老年人及有脑血管病者忌用。 4) 压迫眼球,(2) 药物兴奋迷走神经的方法 可用新斯的明、升压药，有器质性心脏病、高血压及支气管哮喘病人忌用。 (3) 抗心律失常药物 首选维拉帕米，其次可选普罗帕酮、洋地黄制剂(预激综合征所致者，则禁用洋地黄。)、苯妥英钠及钾盐(洋地黄中毒引起阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞，可首选苯妥英钠，同时补充钾盐)。 (4) 同步直流电复律 药物不能控制的室上速可考虑同步直流电复律，但洋地黄中毒所致者禁用。 (5) 预防复发 可用地高辛、长效普萘洛尔、缓释维拉帕米。,2阵发性室性心动过速,(1) 首选治疗 利多卡因(安全、有效)、苯妥英钠(主要用于洋地黄中毒者)、同步直流电复律(如伴有低血压、休克、心绞痛或脑缺血表现，应及时应用本治疗方法)。 (2) 次选治疗 利多卡因无效可改用美西律、胺碘酮或普鲁卡因胺。 (3) 预防复发 可用普罗帕酮、美西律、胺碘酮、奎尼丁等。,第五节 心 房 颤 动,心房颤动是由心房的异位起搏点极快而不规则地发出冲动，每分钟达350600次/分，而心室只能接受一部分由心房传下的冲动，故心室率常在110160次/分，节律不规则。是仅次于期前收缩的常见快速性心律失常。,(一) 病因,1绝大多数发生于有器质性心脏病的病人，以风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄最为常见，其次是冠心病、甲状腺功能亢进性心脏病，也可见于高血压性心脏病、心肌病、预激综合征等。 2药物作用 常见于洋地黄中毒。 3其他 如胸腔或心脏外科手术、心导管检查等。 4极少数病人可能发生于无器质性心脏病者。,(二) 临床表现,1症状 取决于心室率的快慢，心室率不快者症状可不明显；心室率较快者，可有心悸、胸闷、气促、心前区不适、乏力、头晕等症状；严重者可致晕厥、急性心功能不全、心源性休克或心绞痛；部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，其中以脑栓塞最为常见。,2体征,(1) 心律绝对不规则。 (2) 心尖区第一心音强弱