学 海 无 涯 1 砀山县中砀山县中医院医院 院外院外会诊会诊、材料使用、材料使用申请单申请单 编号：编号： 注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写邀请院外会诊申请单签字同意后 方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。 2、 邀请院外会诊申请单经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。 患者患者姓名：姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院入院诊断：诊断： 邀请专家：邀请专家： 医院，被邀请专家 。 邀请会诊的原因： 进一步明确诊断 （ ） 来院治疗、手术 （ ） 拟行治疗、手术名称： 拟用材料： 患者及家属意见：患者及家属意见： 我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费 用，共计： 元。 签字： 与患者关系 年 月 日 医师签名：医师签名： 科主任审批意见：科主任审批意见： 年 月 日 分管分管院长院长或医务科或医务科意见：意见： 签字： 年 月 日