学 海 无 涯 1 成都医学院第一附属医院新药申请表成都医学院第一附属医院新药申请表 附表 申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日 药品名称 通用名： 规格 商品名： 包装 主要成分： 批准文号： 四川省医保所属目录： 医保甲 医保乙 自费 目录编号： 西药 中药 基药 基药编号： 药品生产企业： 药品配送企业： 联系人姓名： 联系电话： 药品主要用途或适应症： 成都医学院第一附属医院新药申请表成都医学院第一附属医院新药申请表 申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日 药品名称 通用名： 主要成分： 批准文号： 商品名： 剂型： 规格： 包装： 四川省医保所属目录： 医保甲 医保乙 自费 目录编号： 西药 中药 基药 基药编号： 学 海 无 涯 2 药品生产企业： 药品配送企业： 招标挂网价： 供货价： 零售价： 我院同类品种名称： 药品主要用途 或适应症 药品主要副作用 或注意事项 新药与我院同类在用 品种的比较 （请另附详细资料） 新药申请科室 科室医疗质量管理小组讨论意见： 建议淘汰品种： 签字： 年 月 日 科室主任意见： 签字： 年 月 日 新药申报资料审查人意见： 签字： 年 月 日 药剂科主任意见： 签字： 年 月 日 分管院领导意见： 签字： 年 月 日 医院药事管理委员会意见： 签字： 年 月 日 注：请务必逐项认真填写表格