药品经营许可证(零售) 作者： 日期：受理编号：药品经营许可证（零售）申请表企业名称：申办者（签章）：地址：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期： 年 月 日福建省药品监督管理局制填报说明1、本表由申请核发药品经营许可证的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）药品监督管理局和市区的市药品监督管理局各一份（市区的市药品监督管理局同意筹建的只须一份）。2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，册除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，册除“法定代表人”字样。4、向市区的市级药品监督管理局报送本表时，必须提交下列材料：（1）核发许可证书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所地地药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件；（4）药品经营质量管理制度；（5）药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称经济情况地 址邮编隶属单位电话申办人联系人电话法定代表人企业代表人职称（资格）从药年限电话质量负责人职称（资格）从药年限电话经营范围药品非药品从业人员总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历投资情况注册资金万元固定资产万元流动资金万元设施设备营业场所仓库面积（）其它验收、养护设备面积（）温湿度调控设备总面积常温库阴凉库冷库仓库详细地址表二企业自查评定项 目 缺 陷 内 容严重缺陷一般缺陷自查情况、结论及其他需要说明的问题： 申请人（签章）： 年 月 日