高血压疾病问诊细则及综合解决方案,1、血压：就是血液对血管壁产生的侧压力。就跟水管一样，水对水管产生压力，血压就对血管产生压力。我们经常说的血压是动脉血压。 2、高血压的定义：未使用降压药物的情况下，成年人在静息状态下的动脉血压持续升高。,高血压基础知识（一）,1、原发性高血压：又称高血压病，与遗传和环境有关，约占高血压患者的95%以上。多见于老年人，起病隐匿，进展缓慢，病程常长达数年至数十年，初期较少出现症状，约半数患者都是因体检或其他疾病测量血压后。常见症状：头痛、头晕、心悸。 2、继发性高血压：继发于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、妊娠性高血压等疾病 我们今天主讲的是原发性高血压,高血压的分类,血压水平分级,危险分层量化评估表,1、在中国有超过2亿高血压患者，影响人类健康的四大杀手之四,一是心脑血管急症 二是癌症，三是糖尿病，四是高血压。有三高三低的特点。 2、三高：发病率最高：目前在中国18岁以上的人群保守的发病率在20%以上，南北差异明显，北方得高血压更多。致残率高：据统计每年抢救回来的患者有500万左右。致死率高:每年死于高血压的每年有100万左右. 3、三低：知晓率低：养成测量血压的好习惯。治疗率低：很多人症状轻微；控制率低（只有7%），美国高血压的控制率达到40%。为什么会有这么大的差距，选药是关键。,高血压基础知识（二）,1、食盐：WHO:食盐平均每人每天量不超过6克。北方人的口味偏咸，因为寒冷导致味觉下降，过多的钠离子进入血液会影响血压，加重心脏的负担，也会加重肾脏的负担。 2、过度饮酒 3、血脂高、血液粘稠 4、吸烟：吸烟与300多种癌症都有危害，更是一种强烈的血管收缩剂 5、肥胖：适度的锻炼、控制体重 6、情绪：焦虑 7、遗传 8、环境,引起血压升高的危险因素,1、心率：正常值是60-100，心率与血压成正比，心率越快，血压越高。 2、血容量：如水管、水越多，压力越大。减少血容量来降压。 3、血管状态 4、RAS系统：肾素血管紧张素醛固酮系统 5、交感神经：交感神经系统-副交感神经系统，交感神经兴奋血压上升，反之下降。,影响血压的生理因素,1、心脏：高血压上升加重心脏负荷，引起左心室肥厚、继而出现心脏扩大，心律失常和心衰。 2、肾脏：早期无症状，随着病情发展，可出现夜尿增多，蛋白尿，血肌酐、尿素氮水平升高、甚至出现电解质紊乱和代谢酸中毒。 3、脑：高血压可致脑部小动脉痉挛，出现头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等症状。如血压突然显著升高可产生高血压脑病。高血压脑病主要并发症是脑卒中（脑出血和脑梗死）。脑出血常在血压明显升高和剧烈波动、情绪激动、用力排便等情况下发生。,并发症（一）,4、视网膜 视网膜病变是高血压常见的并发症，临床常见眼底出血、渗出和视神经乳头水肿等情况。 5、动脉粥样硬化 高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓形成。,并发症（二）,1、一般人群高血压： 控制目标值：140/90mmHg 2、合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭的患者 控制目标值：130/80mmHg，至少要控制到140/90mmHg 3、老年人高血压： 控制目标值：150/90mmHg,治疗目标,1、小剂量开始 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗量，根据需要逐步增加剂量。 2、优先选择长效制剂 （尽量使用每天给药1次而有持续24小时降压作用，从而可以有效控制夜间血压和晨峰血压，更能有效预防心脑血管并发症） 3、联合用药 (原则：增加降压疗效又不增加不良反应；在低剂量单药降压效果不满意时，可采用两种或两种以上降压药物治疗。对于血压超过160/110的高危患者，起始即可用两种药物联合治疗或用固定的复方制剂。) 4、个体性用药,降压药物应用基本原则,WHO 选出最优的五类药物 第一类：ACEI; 第二类：ARB; 第三类：CCB; 第四类：-受体阻断剂 第五类：利尿剂,降压药物的分类,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI) 1、此类药物对高血压患者能保护靶器官和心血管。 2、包括（卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培垛普利） 3、一个优秀降压药的共同优点： （1）、疗效确切：能够将血压长期控制在正常范围 （2）、安全性高：长期服用不伤肝肾，同时也没有其他不良反应。 （3）、降压同时对伴有其他疾病有辅助治疗作用（或没有不利影响）。,高血压药物治疗（第一类：ACEI）,普利类药物的优点： 1、疗效确切 2、安全、长期服用不伤肝肾（正常剂量） 3、降压同时也协助降糖（能增加降糖药的疗效） 4、对心脏有保护作用。在降压的同时可以防止或延缓心衰的出现。 5、限盐或增加利尿剂可增加普利类的疗效 。 尤其适用于：伴慢性心力衰竭、心梗后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿患者。,高血压药物治疗（第一类：ACEI）,不良反应： 1、持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服用，不能耐受者改用ARB。 2、偶尔出现低血压或皮疹。与保钾利尿剂、补钾剂及肾功能有损害者，可能出现高钾血症。 3、长期使用可能导致血钾升高，定期监测血钾和血肌酐水平。 禁忌：妊娠高血压、双侧肾动脉狭窄、高钾血症者禁用。,高血压药物治疗（第一类：ACEI）,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 包括：（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦脂） 1、普利类有的优点，沙坦类都有。 替米沙坦可作为重点产品，一天一次，24小时持续有效。替米沙坦的降压效果是氯沙坦的6倍。 2、沙坦类适应症同普利类一样，并能用于普利类不能耐受的患者。 3、咳嗽的患者可以选用沙坦类，如果不咳嗽的患者经济条件允许的也可以选用沙坦类，选用时根据患者其他疾病的情况，尤其是伴有糖尿病和心衰的。 4、不良反应少见，偶见腹泻，长期应用可升高血钾，应监测血钾和血肌酐。禁忌症同ACEI类,高血压药物治疗（第二类：ARB）,钙通道阻滞剂（CCB） CCB分二氢吡啶类和非二氢吡啶类 以二氢吡啶类为基础的降压治疗方案可显著降低高血压脑卒中风险。 此类药物可与其他四类降压药联合应用。 尤其适用于老年人高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。 常见药物：二氢吡啶类（硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平）,高血压药物治疗（第三类：CCB）,短效：硝苯地平、尼莫地平 中效：尼群地平、非洛地平 长效：氨氯地平、拉西地平、左旋氨氯地平片 地平的优点： 1、疗效确切，能长期将血压控制在正常范围。 2、安全性高、不伤肝肾 3、降压同时还能防治心绞痛、治疗心律失常。 脑部以尼莫地平最为明显，尼莫地平是脂溶性的，能透过血脑屏障，因此尼莫地平改善脑部的供血情况效果最好，如果高血压伴有脑供血不足可以用尼莫地平。,高血压药物治疗（第三类：CCB）,西比灵（氟桂利嗪 ）：没有降压作用，专门改善脑部供血不足的钙离子拮抗剂，同时能改善老年人动脉粥样硬化造成的失眠。睡前2粒，可以长期用。 条件好的选用左旋氨氯地平或氨氯地平，条件不好的用硝苯地平缓释片或控释片也是不错的选择， 尼莫地平适合伴有明显脑供血不足的患者。 更适合年龄偏大的人（70岁以上） 高血压患者的年龄分三段： 30-50岁 50-70岁 70岁以上,高血压药物治疗（第三类：CCB）,缺点： 1、脸红：脸部的血管扩张；2、 头晕头痛：脑部血管扩张；3、心跳加快心慌的感染：是因为血管扩张引起的反射性心跳加快。 4、长期连续使用地平类的药，心跳是减慢的，踝部水肿。 副作用： 1、有递减型的（随着服药时间的延长，越来越轻） 2、递增型的（随着服药时间的延长，越来越重） 递减型是机体刚开始服药时不适应的表现，经过一段时间适应就好了，个别人表现特别明显可以减量，如果减量还不能耐受就可以选择换药。,高血压药物治疗（第三类：CCB）,缓释与控释 改变药物在体内的停留时间（药物的半衰期）。 缓释只是慢，慢多少不知道 。 控释：控制释放，不但控制量，还可以控制释放地点，控制释放的时间。 但是，国产的控释技术不太好，主要是国外的，如德国拜耳和法国爱的发。劣势就是拜新同是德国厂的，剂量考虑的是德国人，剂量偏大，如阿司匹林长期服用可能会导致眼底出血。 地平类的禁忌：妊娠、重度心衰。,高血压药物治疗（第三类：CCB）,1、（-受体阻断剂）洛尔类 常用药的药物：（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔） 受体阻断剂、受体阻断剂主要是作用在肾上腺素受体，是肾上腺素阻断剂。 2、什么是肾上腺素：抢救用药，能升高血压，加快心率，其发挥作用需要与肾上腺素受体结合。 3、受体阻断剂有：酚妥拉明和酚苄明。酚苄拉明治疗男性性功能勃起功能阻碍。酚苄明主要用于前列腺增生，存在明显的首剂现象第一次服用，首刘体位性低血压昏迷。,高血压药物治疗（第四类：-受体阻断剂）,4、特拉唑嗪：也有首剂问题，对高血脂有辅助作用，首次要在医院医生的监护下服用。 受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病（心绞痛）、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。 5、 受体阻断剂：同时阻断12受体的药：普奈洛尔、噻吗洛尔，可引发哮喘发作，高血压伴有哮喘病的禁用。,高血压药物治疗（第四类：-受体阻断剂）,6、只阻断1受体:美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，降低的同时可以减慢心率。 7、受体阻断剂有哮喘的要避免使用，除此之外 ，对血脂也有不利影响，长期服用可导致血脂上升。对血糖也有影响，能够掩盖低血糖反应。有糖尿病、高血脂、四肢静脉曲张者避免使用。 8、在心脑血管科，循环内科的地位不可替代，尤其是心衰、心梗联合用药方案。（心脏支架、搭桥手术后的联合用药中也要用到它。） 9、受体阻断的药物： 卡维地络、阿罗洛尔等是医院临床药物。,高血压药物治疗（第四类：-受体阻断剂）,不良反应： 1、疲劳、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等 2、可能影响糖代谢 禁忌症： 1、高度心脏传导阻滞者禁用 2、非选择性受体阻断剂禁用于哮喘患者 3、慢性阻塞肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常慎用； 长期应用者突然停药可发生反跳现象，较常见有血压反跳性升高、伴头痛、焦虑等。称为撤药综合征。,高血压药物治疗（第四类：-受体阻断剂）,利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷而发挥降压作用。 此类药物尤其适用于：老年性高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭者。 噻嗪类利尿剂：（氢氯噻嗪片和吲达帕胺片） 氢氯噻嗪片（小剂量与其他降压药（尤其ACEI/ARB）增加后者降压疗效）。缺点：低钾血症、血脂升高、尿酸上升引起痛风。 有哮喘的可用吲达帕安：对血糖、血脂影响最小，,高血压药物治疗（第五类：利尿剂）,禁忌症：1、痛风者禁用； 2、高尿酸血症、肾功能不全者慎用； 注意事项：定期监测血钾，并适量补钾。以免低钾血症。,高血压药物治疗（第五类：利尿剂）,1、利血平：北京降压O号，复方降压片，复方罗布麻片，胍乙啶。 利血平的副作用：1、破坏胃粘膜 2、导致精神抑郁 3、伤肝伤肾 利血平换药是逐渐减量，减半再减半，一般经过半个月左右。 2、双肼屈嗪：直接扩张血管的药 含有利血平的复方降压药都有双肼屈嗪。 副作用：诱发心梗、诱导心衰、伤肝肾 3、地巴唑：地巴唑跟双肼屈嗪是一类药，副作用是相似的，还有严重的罕见的副作用比如说：类风湿反应、狼疮样症状。,高血压药物治疗（其他类）,1、发现高血压时，要连续量几天，来区别是高血压症状还是原发性的高血压病。 2、短期的高血压症状是暂时的，可能是精神紧张等原因引起的，不用药物也可能恢复。 3、原发性高血压病是不用药物是不能恢复的。 4、这个可以自己观察确定，如果是症状性高血压，建议用中成药，如果是原发性高血压病，要采用西药降压药为主的治疗方案。 5、怎么选择（1、确定哪个类别 2、确定用那个药）,高血压药物治疗的选药原则（一）,6、类别的选择： 如果只是血压药，没有其他症状，可以根据年龄来选择。根据年龄：60岁以上的一般选用利尿剂（如吲达帕安片）或地平类（如硝苯地平缓释片）；60岁下一般优先考虑普利类或沙坦类（如依那