医疗设备购置申请计划论证表(50万元以上) 作者： 日期：巨鹿县医院50万元（含）以上设备计划申请论证表(2015年) 设备名称 申请科室 申请科室主任/护士长签名 年 月 日一、 医疗设备可行性论证报告医疗设备名称进口/国产设备（单位）数量资金来源（医院资金或科研经费）推荐设备项目生产厂家或品牌规格型号预估价格（万元）设备性能技术指标及主要用途其他医院应用情况：（包括所在医院使用情况及设备规格型号、价格）1.2.3.本单位现有同类仪器设备 台，每台的功能利用情况（使用率、完好率等）：（一）申请理由论证： （二）现有设备技术经济、售后服务情况与所推荐设备（三家）比较：（三）申购的仪器设备的经济效益预测：1.使用年限： 年2.每周使用： 小时，样品数（人次数）：3.收费标准： 元4.年经济收入： 元5.年维修、消耗费用估计： 元6.拟回报年限：（四）配套辅助条件（用房、水电、空调及辅助设备）：1.设备安置地点、水、电等条件：2.室温控制条件：3.零配件、消耗品能否保证供应：4.是否需要其它辅助设备及辅助设备名称：5.排污、放射等问题的解决：6.其它特殊要求：（五）使用科室的人员配备，培训情况，能否保证设备正常进行：（六）维修技术力量的保证或维修途径：填表说明：1.本表为单件50万元（含）以上医疗设备采购计划申请论证表。2.本表内容请科室申请人详细填写，用A4纸正反面打印。3.完成申请科室主任/护士长确认签字后随同电子版一份一起送交采供中心。4.申请理由论证中应包括该设备在医院建设、临床应用、教学实验及医学科研中的作用、用途，投入 与产出分析，社会效益与经济效益论证及周边医院应用情况等。5.资金来源是指医院资金还是财政补助。