.,问诊及病历编写,贵阳医学院附属医院诊断学教研室 2006-2007年,.,掌握,实习目的和要求,问诊技巧、方法及内容 完整病历编写,.,根据所得资料书写完整病历 下星期实习课时交 占总成绩的10%,实习报告,作 业,.,家族史,一般项目,月经史,婚育史,系统回顾,个人史,既往史,现病史,主诉,问 诊 内容,.,姓名,年龄,住址,民族,性别,婚姻,籍贯,入院日期,职业,单位,询问病史日期,病史陈述者,实足年龄 儿科精确到月份,具体到 市或县,具体到门牌号,一般项目 12项,具体到小时,.,籍贯,单位,可靠程度,询问病史日期,病史陈述者,一般项目,询问：12 项 书写：13 项,.,技巧、方法,可以不用一开始就专门询问，以免患者产生不快 可以在病史询问过程中提及，也可以通过患者填写的资料来获取,一般项目,.,主 诉,患者最主要的痛苦，或最明显的症状或（和）体征 本次就诊最主要的原因及其持续时间,定义,.,问诊先从主诉开始询问 先进行礼节性的交谈，然后从主诉开始询问 注意追溯首发症状开始的确切时间 如：请问你是哪里不舒服啊？给我讲讲你生病的具 体情况，好吗？,技巧、方法,主 诉,.,用一、二句话概括，并注明发生到就诊时间 右下腹痛1小时 咳嗽、咳痰20年，气促2年,书写,主 诉,.,主 诉,症状/体征+时间，也可有描述症状和体征特点的词语，如： 转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年,书写,.,简明扼要，一般要求在20字以内 能反应对主病的诊断线索 转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年,书写,急性阑尾炎,慢性阻塞性肺病 肺气肿,主 诉,.,选较主要的和特征性的症状或体征 有症状则尽量不用体征 有体征则尽量不用实验室检查结果 无症状，无体征，可用实验室检查结果 不能用诊断用语,原则,主 诉,.,例：,原则,主 诉,体检发现肝脏肿大1天 , 多尿、多饮、多食、消瘦3月 发现血糖升高3月,患糖尿病3月 ,.,现 病 史,是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程；即发生、发展、演变和诊治经过 从第一个症状开始至就诊或入院为止,概念,.,起病情况（急、缓）与患病的时间 多个症状从首发症状开始，按时间顺序询问，时间长短视病程而定 时间按统一的格式书写,内容,现 病 史,.,主要症状的特点： 部位、性质、程度、时间及加重或缓解的原因等 病因与诱因 病因：外伤、中毒、感染 诱因：气候、环境、情绪、起居饮食失调,内容,现 病 史,.,病情的发展与演变 主要症状的变化和新症状的出现 伴随症状（阳性伴随症状与重要阴性症状） 在主要症状的基础上同时出现的其它症状 鉴别诊断的依据,内容,现 病 史,.,诊治经过：接受过诊断措施及结果 就诊医院：医院名称，或至少医院级别 检查结果、诊断名称 诊治的措施和结果：药物名称、用法、剂量、 时间、疗效等 书写时用双引号或（名称、用法、剂量/具体不详）,内容,现 病 史,.,病程中的一般情况 精神、体力状态、食欲、睡眠及大小便,内容,现 病 史,.,7个方面连成一段文字描述，描述顺序：,书写技巧,现 病 史,患病时间,起病情况,病因诱因,主要症状特点及伴随症状,病程中的一般情况,诊治经过及病情的发展与演变,.,一般固定的格式：,书写技巧,现 病 史,入院前几年月日前始，患者因什么原因/无明显诱因，突然出现/逐渐感到主要症状特点及伴随症状诊治经过及病情的发展与演变为进一步诊治/为明确诊断/为进一步治疗，以“ ”收入我科病后一般情况的描述。,.,围绕主诉进行询问，紧紧抓住主要症状变化的主线,技巧、方法,现 病 史,.,既往史,既往健康状况 过去曾经患过的疾病及诊治经过 传染病史 非传染病史,病名用双引号,内容,.,既往史,3.外伤史 手术史 输血史：例 输“ O 型浓红2个单位” 4.过敏史：药物及食物. 例 对“ 青霉素 ”过敏 5.预防注射史,内容,血型用红笔,药物名称用 红笔及双引号,.,既往史,五个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述 如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列 不要与现病史内容混淆 特别询问与记录与目前所患疾病有密切关系的情况,书写技巧,.,系统回顾,在既往史询问之后，医生按照身体的各个系统主动向患者详细询问各系统过去可能发生的情况，这种方法称为系统回顾，属于既往史的内容,概念,目的,避免问诊的遗漏,.,系统回顾,八大系统,内容,（1）呼吸系统 （2）循环系统 （3）消化系统 （4）泌尿系统,（5）造血系统 （6）内分泌系统及代谢 （7）神经精神系统 （8）肌肉骨骼系统,.,系统回顾,一个系统一段 按问诊的顺序逐一写出 如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列,技巧,.,个 人 史,社会经历： 出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好 职业及工作条件： 工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间,内容,.,个 人 史,习惯与嗜好： 起居与卫生习惯 饮食的规律与质量 烟酒嗜好时间与摄入量 其他异嗜好物和麻醉药品、毒品 冶游史：一般不问 有无不洁性交、是否患过各种性病,内容,.,个 人 史,几个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述 吸烟饮酒史：例 吸烟20年，每天10支 饮酒20年，平均每日2两,书写技巧,.,月经史,初潮年龄、月经周期和经期天数，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄 经量和颜色，经期症状、有无痛经与白带,内容,.,月经史,连成一段描述 记录格式 行经天数 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期天数,书写技巧,.,婚姻生育史,未婚、已婚 结婚年龄 配偶健康状况 夫妻关系,内容,.,婚姻生育史,妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数 有无死产、手术产、围产期感染 子女健康状况,内容,.,先用一段描述婚育史 再另起行写子女情况,每一位占一段,书写技巧,婚姻生育史,.,家族史,有否相同的疾病、遗传性疾病和传染性疾病 双亲与兄弟、姐妹的健康与疾病情况 对已死的直系亲属要问明死因与年龄 某些遗传性疾病 涉及到父母双方亲属，需问明 若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图,内容,.,家族史,先用一段话总括，再另起行写父母兄弟情况，每一位占一段,书写技巧,.,问诊的基本方法,一般性提问： 现病史、过去史等每一部分的开始 请问您哪里不舒服？ 什么时候开始的？ 直接提问： 收集特定细节，信息更有针对性 体温最高是多少？一直都这么高么？ 有过咳嗽、咳痰吗？咳嗽是怎样咳的？一天大概有多少口痰？,.,问诊的基本方法,原则,一般性提问,直接提问,.,先进行礼节性的交谈，营造宽松和谐的环境 问诊一般由主诉开始，逐步深人进行有目的、有层次、有顺序的询问 避免暗示性提问和逼问 提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问,问诊的技巧,.,避免使用有特定意义的医学术语 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，但离题时要根据陈述的主要线索灵活地把话题引导回来,问诊的技巧,.,仪表和语言 举止端庄大方、不卑不亢，让病人对医生有信任感 态度亲切，有礼貌，举止友善，建立良好的医患关系 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言 认真对待患者的提问，遇到不清楚或不懂时问题，不能随便应付,问诊的技巧,.,完整病历格式,.,.,.,.,.,.,实习同学签名 名字上面划/,.,参考书目,诊断学实习指导 诊断学第6版 病历编写,.,制 作,内科教研室 彭年春 张淼 王睿,.,THANKS,