是/ 无城市名称具体时间是/ 无 来访者 姓名 城市名称来访时间 备注（身体健康/ 居家观察 / 集中观 察/ 医院就诊 / 确诊 病例） 企业防控疫情人员情况登记表 单位名称（盖章）：本单位总人数： 人 14天内到过 XXX （如果是，请填写具 体时间和城市名） 14天内密切接触过 XXX 来访人员（如果有， 请填写时间和城市名） 序号姓名性别年龄身份证号码本市住址现在何处联系方式 出现发热（ 37.3度 及以上）、咳嗽、 呼吸急促等不适症 状的 是否去医院就诊（如 有，请填写就诊医院 、就诊时间） 如有医院就诊请填 写医生诊断