肌炎的临床诊断,临床分型,多发性肌炎 皮肌炎 免疫介导坏死性肌炎 肿瘤相关性肌炎 CTD相关性肌炎,嗜酸性粒细胞肌炎 肉芽肿性肌炎 局灶/结节性肌炎 眶周肌炎 包涵体肌炎,多发性肌炎(PM),典型皮疹有诊断特异性 合并ILD常见且进展快 难治性皮疹考虑合并肿瘤可能,皮肌炎(DM),无肌病性皮肌炎(ADM),是一组高度异质性疾病 Nearly all patients will present with subacute onset of proximal weakness that is very symmetrical and involves the pelvic as well as the shoulder girdle 病理：肌肉的坏死是其突出临床表现,炎性浸润可以很轻或不明显 预后因病因不同而不同,坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),自身免疫性坏死性肌病 药物相关坏死性肌病 肿瘤相关坏死性肌病,抗SRP相关 抗HMGCR相关 无自身抗体存在,坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),IIM: CLINICAL FEATURES,Adaptive immune system B cells Subgrouping according to autoantibody profile seems to be a way to understand molecular pathways and predict treatment response T cells may be important in subsets of myositis and CD28null T cells may explain some of the treatment resistance. Specificity of T cells is not known Innate immune system Type I IFN, HMGB1 could interact with the adaptive immune system and may directly affect muscle fibres The immune system interacts with non-immune mechanisms,Inflammatory cells in polymyositis and dermatomyositis,CD8+ T cells CD4+ T cells B cells Arahata 48:607-12. Review.,B cell,Naive T cell,B cell,Immune complex formation,Uptake of autoantigen,B cell activation 48(7):509-16.,MRI新技术在PM/DM应用,5.灌注加权像（PWI),MRI新技术在PM/DM应用,6.肌肉纤维束示踪,肿瘤相关性肌病,肿瘤最常见于肌病发生的1-3年内出现(60%) 肿瘤与肌病同时发生 肿瘤出现在肌病之前,伴发肿瘤的类型,DM(白种人)： 与卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌有较强相关性， PM(白种人)： 非霍奇金淋巴瘤、肺癌和膀胱癌较多见 国内IIM: 各种类型的肿瘤,绝多数患者都只发生一种肿瘤，但也有同时或先后出现两种或三种肿瘤的情况,概念,散发性包涵体肌炎是一组50岁以上人群最常见的慢性、进行性肌纤维变性伴随炎细胞浸润为主要改变的骨骼肌疾病 发病率在4.9-13/100万之间，而50岁人群的发病率在3.95/10万。占国外特发性炎性肌肉病的30%,Amato AA, Barohn RJ. Inclusion body myositis: old and new concepts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1186-93.,发病机制,肌纤维变性 炎细胞浸润,Askanas V, Engel WK. Sporadic inclusion-body myositis: Conformational multifactorial ageing-related degenerative muscle disease associated with proteasomal and lysosomal inhibition, endoplasmic reticulum stress, and accumulation of amyloid-42 oligomers and phosphorylated tau. Presse Med. 2011;40(4 Pt 2):e219-35.,病理改变特点,肌内衣为主的炎细胞浸润，CD8+T细胞浸润MHC-1阳性肌纤维 可见成组分布的小角状萎缩肌纤维以及肌纤维内出现镶边空泡 在空泡肌纤维和细胞核内发现肌纤维变性蛋白 我国患者的病理改变和高加索患者是否存在差异？,Tau蛋白沉积 （免疫x1000）,肌纤维镶边空泡 （HE x1000）,炎细胞浸润,出现灶性淋巴细胞和单核细胞浸润，以肌内衣受累为主。 肌纤维膜MHC-1阳性表达,肌纤维的MHC-1阳性表达,肌内衣炎细胞浸润,电镜下观察,管 丝样包涵体，包括 斑片状包涵体，含A蛋白，610nm的淀粉样原纤维及非结晶物质 弯曲线形包涵体，含p-Tau蛋白，1521 nm的双股螺旋丝。,临床表现,绝大多数患者的发病年龄超过50岁。老年男性更易罹患此病 男女性别比例为3：1。 多数患者起病隐袭，进展缓慢，出现四肢的近端和远端力弱。,郑日亮，焉传柱，吕海东，等。散发性包涵体肌炎七例临床及病理特点。中华神经科杂志。2007；7；796-799。,电生理检查：,神经传导：30%的患者存在轻度的轴索性感觉神经病的电生理改变。 肌电图：可见自发电位和插入电活动增加，出现短小的多相运动单位动作电位和早期募集现象。在1/3的患者出现宽大的多相运动单位动作电位，提示慢性疾病过程。,影像学：,MRI显示受累肌肉萎缩、脂肪浸润和炎性过程，其中指深伸肌、大腿前部肌群和小腿肌肉改变最明显，但股直肌比其他肌肉轻，小腿内侧肌群改变最明显。 骨骼肌的脂肪浸润程度和病情严重程度、病程以及CK水平明显相关。,Cox FM, Reijnierse M, van Rijswijk CS, et al. Magnetic resonance imaging of skeletal muscles in sporadic inclusion body myositis. Rheumatology (Oxford). 2011 Feb 2.,AD易感基因 AD异常蛋白 肌肉活检 肌炎抗体、肌酶 肌电图、肌肉MRI 病史、家族史、查体,IBM诊断程序,临床诊断,病理诊断,分子诊断,诊断标准,遗传性性包涵体肌病,发病年龄早 下肢远端肌无力，胫前肌损害为主 其肌肉病理改变和包涵体肌炎类似，少数患者也存在炎细胞浸润， 鉴别主要是GNE基因检查，中东和远东不一样。,药物性肌病的发病率,他汀类药物相关性肌病 肌痛：发生率约1.5-5% 肌炎：11人/10万人年 横纹肌溶解：约1.6人/10万人年 类固醇肌病：7% 齐多夫定：2-18%,可诱发肌病的药物,药物性肌病的发病机制,免疫介导 直接的毒性反应 代谢或电解质紊乱,他 汀 类,抑制胆固醇的合成，使肌细胞膜合成代谢障碍，使细胞膜通透性和流动性降低。 通过减少胆固醇合成中间产物而影响细胞蛋白、影响乳酸盐和丙酮酸的比值从而使泛癸利酮(辅酶Q10)降低，致使线粒体能量代谢严重不足，肌细胞线粒体紊乱、引起细胞内钙超载、直接抑制肌再生等机制影响肌细胞代谢，导致肌病发生。 药物代谢动力学及其他药物的相互作用 细胞色素P450(CYP450)酶系统,类 固 醇,糖皮质激素可能通过干扰骨骼肌蛋白质和能量代谢，影响氨基酸平衡， 抑制成肌细胞增殖和分化，破坏骨骼肌细胞,激素诱导肌病与炎性肌病的鉴别,抗病毒药齐多夫定,线粒体毒性机制： 引起mtDNA缺失。 干扰线粒体能量代谢及氧化应激。 L一肉碱的减少。 细胞凋亡。,药物性肌病的肌肉病理特点,破碎红纤维和线粒体结构异常，病变主要累及型纤维，肌纤维直径大小不等，细胞核数目增多，肌纤维不同程度萎缩，散在的坏死及变性纤维，无炎症表现。 完整的纤维横切片显示萎缩及变性的肌纤维可见巨大线粒体堆积。 电镜下可见散在的严重萎缩的小纤维，肌纤维之间有大量的糖原堆积和胞浆体、巨大的中性脂滴和异常线粒体。,临床表现-横纹肌溶解,横纹肌溶解(RM)是横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白等细胞内容物释放入血，引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征。 美国每年约有26000例RM患者。 英国发病率约为25/2.5百万，其中28%由于药物引起。,RM的本身临床表现,局部表现： 受累肌群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力 全身表现： 全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐、精神状态异常，特征性的浓茶色尿（肌红蛋白尿）,RM并发症的表现,少尿无尿，高钾高磷，高尿酸血症，低钙血症，后期的高钙血症，代谢性酸中毒，低血容量休克，ARF，肝损害，DIC，间隔综合症。,急性肾功能衰竭, 骨骼肌溶解时大量肌红蛋白入血，肾小管 内肌红蛋白增多导致管型阻塞； 肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素，后者诱发氧自由基生成，对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤； 血容量显著下降，肾灌流不足，肾小球滤 过率下降。,RM的诊断,1 有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力； 2 血清CK升高超过正常值上限的5-10倍； 3 肌红蛋白血症或肌红蛋白尿； 4 肌电图（ 肌源性损害）、肌肉活检（ 非特异性炎性反应）检查。 符合（1）、（2）、（3）条即可确定诊断，（4）有助于鉴别诊断。,代谢性肌病,离子代谢紊乱相关性肌病 甲状腺相关性肌病 糖原累积症,低钾性肌病,下肢为主的肌无力 CK可明显增高 低钾纠正后CK可快速恢复正常 肌力恢复相对滞后,甲状腺相关性肌病,10-32%PM患者可合并甲状腺病变： 甲状腺功能低下 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进,糖原累积症,常染色体隐性遗传 、型常见肌肉症状 肌肉、肝脏活检：电镜示糖原颗粒沉积 避免剧烈活动，尚无特效疗法,肌炎的诊断,肌炎的诊断,IIM的血清学分型,80% 成人IIM，60% JDM存在各种肌炎自身抗体,肌炎特异性自身抗体 (Myositis-specific autoantibodies, MSAs) 肌炎相关性自身抗体 (Myositis-associatied autoantibodies, MAAs),肌炎特异性自身抗体(MSAs),ASA(Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, YRS, Zo) Anti-SRP Anti-Mi-2 Anti-NXP-2(MJ/P140) Anti-MDA5(CADM140) Anti-TIF1(P155/140) Anti-SAE(SUMO-1) Anti-HMGCR(P200/100) Anti-cN1A(Mup44),抗合成酶抗体(ASAs),Anti-Jo-1 histidyl-tRNA synthetase Anti- PL-7 threonyl-tRNA synthetase Anti-PL-12 alanyl-tRNA synthetase Anti-EJ glycyl-tRNA synthetase Anti-OJ isoleucyl-tRNA synthetase Anti-KS asparaginyl-tRNA synthetase Anti-Zo phenylalanyl-tRNA sythetase Anti-YRS tyrosyl-tRNA sythetase,胞浆内氨基酰tRNA合成酶 与一组相似的临床症状