1,心血管疾病的溶栓、抗栓治疗,2,常用抗栓及溶栓药物,动脉系统 以抗血小板为主 静脉系统 以形成纤维蛋白血栓针对凝血酶为主 多数情况下需同时应用抗凝和抗血小板药物,3,抗凝药物分类,间接凝血酶抑制剂 激活抗凝血酶 肝素类 直接凝血酶抑制剂 直接抑制凝血酶 重组水蛭素 凝血酶生成抑制剂 因子a、a、a抑制剂 重组内源性抗凝剂 抗凝血酶、活化蛋白C等 凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽 维生素K依赖性抗凝剂 抑制凝血因子、的活化 香豆素类 去纤维蛋白原制剂 去纤酶等,4,抗血小板药物分类,环氧化酶抑制剂 阿司匹林 联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂 血小板GPb受体拮抗剂 血小板ADP受体拮抗剂 噻氯匹定、氯吡格雷 血小板GPb/a受体拮抗剂 阿昔单抗 其他 纤维蛋白降解产物（FDP）、前列环素（PGI2）、前列腺素E1及类似物,5,纤溶药物（溶栓药物）,激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已经形成的纤维蛋白血栓，不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板 第一代纤溶药物 尿激酶、链激酶，无纤维蛋白选择性，可致全身纤溶 第二代纤溶药物 组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、有相对纤维蛋白选择性 第三代纤溶药物 r-PA、TNK-tPA、n-PA,6,常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗,急性ST段抬高的心肌梗死 非ST段抬高的急性冠脉综合征 心源性脑栓塞的预防 动脉血栓形成的一级预防,7,急性ST段抬高的心肌梗死,病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发闭塞性血栓形成 闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓,8,溶栓治疗,9,溶栓治疗的不足之处,梗死相关血管开通率低，90分钟后宽冠状动脉造影显示血流达到TIMI级的比率仅为50%-60%，而达到TIMI级的患者有半数没有实现心肌的充分再灌注 许多患者因禁忌不能溶栓 溶栓后血管的残余狭窄仍存在，缺血事件复发率高,10,溶栓治疗后的辅助抗栓治疗,目的在于提高再通的速度及比率，提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死 主要制剂仍是阿司匹林和肝素类 应用tPA类药物需常规应用用肝素48小时，用法：60U/kg静推，继之12U/kg/h静滴，溶栓3小时后测定APTT，使之维持在50-70秒,11,溶栓治疗的出血并发症,轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血，重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑出血，在观察的1023例溶栓治疗者中，脑出血发生率为0.2%，均为致命性 脑出血危险因素 75岁以上、使用纤维蛋白特异性溶栓药物、脑血管病史、女性、低体重、高血压,12,与溶栓有关的介入治疗,直接PCI (Primnry PCI): 不进行溶栓而直接PCI 补救性PCI (rescue PCI ): 溶栓失败者紧急行PCI， 前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益 即刻PCI：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处 延迟PCI：溶栓后27天对具有残余狭窄病变进行的PCI，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益,13,非ST段抬高的急性冠脉综合征,包括非ST段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛 病理基础为斑块破裂，但形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞 血栓成分为以血小板为主的白色血栓 治疗以抗栓抗血小板为主,14,早期抗栓治疗及二级预防,早期抗栓治疗 阿司匹林和肝素是治疗基础 高危患者及预期行介入治疗的患者加用氯吡格雷可显著降低心脏事件发生率 如须冠脉内置入支架，应加用ADP受体拮抗剂 外科手术前5-7天停用抗血小板药物 二级预防 无限期应用阿司匹林，如不能耐受可应用氯吡格雷 已发生过心、脑血管事件的患者氯吡格雷效果好于阿司匹林,15,心源性脑栓塞的预防（华法林）,华法林作用机理与药理 抑制活性凝血因子的形成(、) 抑制抗凝蛋白C和S的合成 口服吸收完全，4小时内血药浓度高峰，抗凝作用发生在给药后24小时内，在肝脏内代谢与清除,16,心血管疾病中华法林的应用指征,心脏瓣膜病 瓣膜病性房颤 非瓣膜病性房颤年龄大于75岁或伴有其他导致血栓栓塞的危险因素者 房颤电复律前后,17,华法令的不良反应,出血: 控制INR在治疗窗口内, 出血风险下降 皮肤或其他组织坏死 过敏、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、头痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等,18,华法令用法与注意事项,从小剂量开始、监测INR、调整剂量、控制INR在2.03.0为宜 每天应同一时间服药 治疗影响应维持平衡饮食,19,华法令的禁忌症,妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫 出血倾向 活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况 其他可以引起出血的诊断和治疗措施 恶性高血压 药物过敏 无监测PT/INT条件者 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者,