医疗质量管理常用工具,2018年1月30日,主要内容,PDCA循环,新老七种工具,其他常用工具,危急值案例,一、PDCA循环,概念： 医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。 是英语Plan（计划）、Do（执行） 、Check（检查）、Action（处理）个词 的缩写。循环法大体上分为四个 阶段。,PDCA四个阶段,P(Plan)计划 D(Do)实施 C(Check)检查 A(Action)处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失 败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环,PDCA：简表,PDCA循环四个特点,四个阶段缺一不可，周而复始 PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。 持续改进无止境！,PDCA循环四个特点,大环套小环 在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环,大循环套小循环,PDCA循环四个特点,阶梯式上升的循环 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。 每循环一次，工作质量就提高一步。,PDCA循环示意图,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改进,新目标,再改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,PDCA循环四个特点,统计的工具 PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。 典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和“七种工具”,PDCA循环九个步骤,F发现问题,O-成立改进小组,C-明确现行流程和规范,U出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,老七种工具,七种工具总结,调查表用于收集数据； 分层法用于有目的地整理数据； 直方图用于显示质量波动的状态； 控制图用于判断过程是否受控； 排列图用于找出主要原因； 因果图用于定性地分析原因； 散布图用于变量之间的关系。,产生背景: 日本，二十世纪六十年代。,老七种工具的特点：,老七种工具中除因果图外，均为数理统计方法。它们都是以数据为基础，而数据一般是在过程中产生的，因此，老七种工具主要应用于对过程的分析和控制。,新七种工具,新老七种工具的区别,1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCA循环的P阶段，而老七种工具主要应用于产品的制造阶段； 2.分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），引导人们思索的一种“思考性工作”的质量管理方法，老七种工具强调数据说话（因果图除外）。,日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理” 。他还指出：“企业95的问题，可以用简单的技法来解决”、“用排列图、因果图就能解决绝大部分问题”。 因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。,质量管理常用工具,1.头脑风暴法,采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项： 会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内 明确会议议题和目的 准备必要用具，如白板 依次发言，所有人参与，且地位平等 畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确 鼓励奔放无羁的创意思维 结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳,头脑风暴法要点,禁止批评,自由畅谈,延迟评判,成功要点,追求数量,- 不受任何限制，大胆地想象 - 尽可能标新立异与众不同,- 绝对禁止批评,- 尽可能多地获得设想，是它的首要任务,- 当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定 - 一切评价和判断都须延迟到会议之后,2.鱼骨图,是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。 是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图 “风暴”结束之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。,因果图的结构,1.结果（问题或特性）放在鱼头位置。 2.原因 ，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。 3.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。,因果图应用程序（一）,1. 确定结果，即需要解决的质量问题。 2.确定可能发生的原因的主要类别。 3.绘制因果图 （1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中； （2）从左到右画一双箭线表示主刺；,因果图应用程（二）,（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中； （4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺； （5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。,因果图应用程序（三）,4. 根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来； 5. 在因果图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。 因果图可与亲和图、排列图、散布图等结合使用。,影响因素（原因）,质量（结果）,特性,大原因,中原因,小原因,鱼刺图（形如鱼刺） 石川图（石川罄发明）,因果图示例,见静脉输注液浪费原因及患者安全因素 鱼刺图,鱼骨图,环境,事项,设备,人员,患者安全,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼骨图,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,因果图小结,鱼刺图可以分析、表达因果关系； 画图时要注意原因层次，不同层 次的原因应画在不同“鱼刺”上。,3.直方图,直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。 通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。 直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。,直方图的作图步骤,1. 收集数据。不应少于50个数据。 2. 找出数据中的最大值Xmax和最小值Xmin 3. 计算极差R= XmaxXmin 4.确定组数K； 5. 计算组距H=R /K 6. 确定组界;第一组下界: Xmin -h/2,上界Xmin + h/2 7. 计算各组中心值Xi;X1= -3 8. 计算频数fi，整理频数分布表 9. 画直方图,标准型,是大量连续型数据的理想分布,4.排列图,概念 排列图又称主次因素分析图或帕累托图（Pareto）。 由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成 累计百分比将影响因素分成A、B、C三类 080%为A类因素，主要因素； 80%90%为B类因素，次要因素； 90%100%为C类因素，一般因素。,排列图又叫帕累托图（pareto diagram）,其原理是意大利经济学家帕累托在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。,20%人占有80%的财富,排列图的绘制步骤：,利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据； 将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）； 以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。 找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。,绘制和使用排列图的注意事项（一）,1.与分层法、因果图等结合使用，对问题进 行分类，以确定关键的少数 2.根据 “80选A法”确定关键的少数。如 果“其他”项比重大，说明分类不理想，应 考虑重新分类。,绘制和使用排列图的注意事项（二）,3.针对关键的少数原因采取措施，可以达到事半功倍的效果。 4.对照采取措施后的排列图，研究各类因素的变化情况，以验证改进效果。排列图可以连续使用，以找到复杂问题的最终原因。,排列图示例,见护士针刺伤原因排列图,排列图小结,排列图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取措施的顺序； 排列图的前期工作：因果图找原因、分析法统计数据。,5.控制图,控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。,抢救成功率85%,控制图原理 过程处于统计控制状态时（也即受控状态），事物总体的质量特性数据的分布一般服从正态分布，即XN(X，2)（注：是指过程均值；是指过程标准差）。质量特性值落在X3范围内概率约为99.73%，落在X3以外的概离只有0.27%，因此可用X3作为上下控制界限，以质量特性数据是否超越这一上、下界限以及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中心线为UL，上控制限为UCL，下控制线为LCL，则有： 控制图的基本形式如下图示（图11）： （1）UL=X （2）UCL=X3 （3）LCL=X3 （图11）,控制图应用,应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。 如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则， 尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用 。,6.相关图关联图法,关联图法，是指用连线图来表示事物相互关系的 一种方法，也叫关系图法 。 关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联 起来的图形， 示例,提高抢救成功率,加强信息管理,加强临床管理,抢救管理,科室管理,急救知识培训,抢救设备保障,健全急救组织,危重病人管理,确保首页录入质量,确保数据采集质量,7.调查表,调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。 调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。,调查表应用程序,1. 明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集” 2. 设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。,调查表应用程序,3. 对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。 4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查表中 的数据。,调查表类型及形式,类型：根据使用的目的不同，调查表可分为，过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作检查表。 形式：多种多样，如不合格品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。,2012年某医院意外拔管数据收集表,8.分层法,数据分层法就是将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。数据分层法经常与上述的调查表结合使用。,分层法的应用程序,1. 收集数据； 2. 根据目的的不同选择分层标志； 3. 按层分类。一般采用人、机、料、法、环、时间等进行分层； 4. 画分层归类图（直方图、排列图、控制图、散布图）。 示例,2012年临床路径情况,分层法小结,分层法是整理数据的有效手段； 要根据不