骨科手术麻醉,张 兰,一、骨科手术麻醉特点,手术体位,麻醉选择,心 肺 功 能,年 龄,栓 塞,手 术 种 类,手 术 部 位,病 人 情 况,仰 卧 位,侧 卧 位,俯 卧 位,手术出血,脊 柱 手 术,骨 盆 手 术,骶 尾 部 手 术,股 骨 上 段 手 术,肩 部 手 术,合并症,血 气 胸,贫 血,脊 柱 外 伤,坐 位,二、麻醉前病情评估特点,1、心血管系统：,高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失 常、心功能异常等 创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血,2、呼吸系统：,类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致 颈椎强直和活动受限，气管插管困难 截瘫病人长期卧床常合并肺部感染 老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常,创伤病人，由于疼痛和应用吗啡类镇痛药导致胃排空延迟，应视为饱胃病人。,3、饱胃问题,饱胃病人麻醉处理方法,麻醉方式的选择,全麻,物理方法,局部麻醉 神经阻滞麻醉 硬膜外麻醉,快诱导,带气囊的胃管,阻塞食道 防止反流,4、颈椎的保护,不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎 的保护，防止加重损伤。 气管插管 体位改变,三、麻醉选择,上肢及肩部手术麻醉,神 经 阻 滞 麻 醉,高 位 硬 膜 外 麻 醉,全 身 麻 醉,局 部 静 脉 麻 醉,静 脉 麻 醉,上肢神经阻滞方法,臂 丛 神 经 阻 滞,尺 神 经 阻 滞,桡 神 经 阻 滞,正 中 神 经 阻 滞,1、臂丛神经阻滞应注意的问题,（1）术前有臂丛神经损伤的病人不主张选用臂丛神经阻滞。 （2）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25%，故术前有严重肺疾患的病人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。,持续臂丛神经阻滞,延长阻滞时间，满足长时间的手术提供术后镇痛，有利于关节早期活动防止血管痉挛常选用腋路，置入导管5-10cm。,硬 膜 外 麻 醉,蛛 网 膜 下 腔 麻 醉,全 身 麻 醉,蛛硬 网膜 膜外 下 腔 联合 麻醉,局 部 静 脉 麻 醉,静 脉 麻 醉,神 经 阻 滞 麻 醉,下肢手术的麻醉,麻醉选择中应注意的问题：,1、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻 2、截肢手术，建议首选全麻 3、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻 4、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、 神经阻滞麻醉 5、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部 静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞+喉罩,下肢神经阻滞麻醉,解剖学基础,支配下肢的神经：L1S3脊神经根 腰神经丛 骶神经丛,腰丛的组成和位置,L1-5脊神经根前支组成 分支为： 髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1) 股神经（L2-4) 股外侧皮神经(L2-3) 闭孔神经(L3-4) 生殖股神经(L1-2),髂腹下神经/髂腹股沟神经Lliohypogastric Nerve,L1 皮支分布于臀外侧部 腹股沟区及下腹部皮肤 肌支支配腹壁肌,股外侧皮神经Lateral Femoral Cutaneous Nerve,L23 腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。,股神经Femoral Nerve,L24 经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支： 肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。 皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤.,闭孔神经Obturator Nerve,L24 肌支进入大腿内收肌群，支配闭孔外肌、大腿内收肌群。 皮支分布于大腿内侧面的皮肤.,骶丛的组成和位置,L4、5以及全部骶神经和尾神经的前支组成。 位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。 骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿、足的肌肉和皮肤。,坐骨神经sciatic nerve,L4 5、S13 是全身最粗大的神经， 经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下2/3处分为胫神经和腓总神经。 股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。 股后部发出肌支支配大腿后群肌。,下肢神经阻滞的方法,腰神经丛阻滞麻醉 坐骨神经阻滞麻醉 股神经阻滞麻醉,腰神经丛阻滞麻醉,体位及定位,侧卧位，患侧在上 L3、4、5棘突作一连线（中线） 髂前上棘连线旁开45cm,局麻药物用量,2030ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine,注意事项,穿刺深度一般不超过78cm 如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突 注射药物过程中应每5ml回抽一次，以避免进入血管。,坐骨神经阻滞麻醉,骶旁路阻滞法 后路阻滞法 前路阻滞法 腘窝后路阻滞法 腘窝前路阻滞法,骶旁路阻滞法,体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。 定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约6cm处,局麻药物用量,30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine,后路阻滞法,股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。 该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。,局麻药物用量,15-25ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine,股神经阻滞,股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处进针 局麻药物用量：0.15-0.3% ropivacaine/bupivacaine 15-25ml 操作简单、危险系数低 适用于： （1）术后镇痛 （2）股骨中段以下部位手术,四、几个常见骨科手术麻醉,（一）全髋关节置换术,1.特点：,手术创面大、失血多 年龄大 应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应,2.常见下列三类病人：,髋关节骨性关节炎类风湿髋关节强直股骨头无菌性坏死,首选椎管内麻醉原因：（1）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉 较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压 降低、血流重新分布、局部静脉压降低等 （2）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。 （3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血,3.麻醉方法,类风湿髋关节强直无法进行硬膜外穿刺者应选用全麻，若颈椎活动受限，可采用清醒鼻盲探插管、纤支镜插管。,4、术前进行血液稀释,心功能正常的病人可在手术开始前快速补充胶体500-1000ml，使HCT降低，减少血液有形成分的丢失。,5、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现 血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。,注意的问题,严密观察血压和心电图的变化 置入骨粘合剂前收缩压90mmHg 及时补充血容量，避免低血容量 深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨粘合剂的代谢毒性物质。,（二）脊柱骨折手术麻醉,病理生理改变,1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等； 脊柱骨折中50以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失； 可出现呼吸困难 -保持呼吸道通畅、维持有效通气量是首要问题。,2.高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。,3.肺水肿,a.截瘫病人因肺功能障碍容易发生输液过量b.伤后早期交感神经的刺激，静脉回流急剧增加,4.肺栓塞:,常常是病人忽然死亡的原因 长期卧床血液浓缩、深静脉血栓肺部感染痰栓,5.心电图异常 植物神经功能失调,6.自律性反射亢进 高血压、肌痉挛,7.高热：体温调节功能失调,8.气管反射异常 ：,交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。,麻醉处理,颈椎手术气管插管应注意的问题 纤支镜引导清醒气管插管 力月西+异丙酚 经鼻腔气管插管 经口直接喉镜插管时应尽量减少颈部后仰,1.气管插管：,气管导管的选择,俯卧位的病人应选择质地较软的气管导管（加强 管）或异型管，便于术中气道管理。,2.外科处理 注意体位的摆放,3.维护脊髓完整：,循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压， 持续低血压可进一步加重神经功能损伤。 呼吸：避免过度通气，因为PaCO2严重降低可减少脊 髓血流。,4.呼吸功能支持：,C4-7 以上脊髓损伤，由于膈肌和肋间肌活动受限导致呼吸功能受损。 手术后如果SpO290%，建议带管行呼吸支持。,5.心血管功能支持：,脊髓损伤脊休克，损伤平面以下的交感性血管张力丧失，心律减慢。 出血性休克时不能代偿性心律增快。,6.避免应用琥珀胆碱：,脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。 损伤后48h内应用琥泊胆碱安全， 48h后禁用琥泊胆碱，因为肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加，对去极化肌松药特别敏感，尤其是受伤后4周-5月。,（三）脊柱侧弯,病理生理改变：,脊柱畸形，不但影响正常发育，而且影响心肺功能，最后可因心、肺并发症带来极大的痛苦。,1.呼吸功能：,肺活量降低,通气/血流比例失调,肺血管受缩 肺动脉高压,脊柱畸形导致胸廓畸形,低氧血症 PCO2升高,长时间,2.心血管功能：,肺动脉高压导致右室肥厚 先天性脊柱侧弯的病人还常常伴有先天性心脏疾患。,术前评估：,侧凸和后凸的程度 胸廓是否变形 心肺功能是否受影响,麻醉处理,选择全麻 手术体位 俯卧位 侧卧位+俯卧位 气管导管 手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液,减少出血和输血的措施：,合适体位 术中自体血回输 控制性降压 术中血液稀释,静脉气栓,原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏 表现：无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加 处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽 取气体、心肺复苏,脊髓功能的监测,术中唤醒试验：短效麻醉药物维持（瑞芬异丙酚吸入麻醉） 神经功能监测：皮质诱发电位,术后截瘫的原因：,手术过度牵拉脊髓，造成脊髓血供障碍 术中低血压可致脊髓缺血,（四）膝关节镜检手术,手术时间短、手术量大麻醉诱导、苏醒快 手术刺激小镇痛药物用量少 门诊病人多-苏醒完全，无麻醉后残留效应 术后疼痛关节腔内注射局麻药（布比卡因、罗哌卡因等）,麻醉方式,椎管内麻醉：操作复杂，时间长 腰丛+坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效果佳 局部静脉麻醉 全凭静脉麻醉：起效快、苏醒快，麻醉后残留效应较强 静吸复合麻醉：起效快、苏醒快、麻醉后残留效应弱 股神经阻滞+静吸复合麻醉（喉罩）：操作简单、麻醉药物用量减少、苏醒快，术后镇痛效果佳。,局部静脉麻醉：,1、在肢体远端置入带肝素帽的留置针，抬高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊止血带 2、远端气囊充气150mmHg，高于收缩压，充气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断,1,3、在止血带远端的静脉内注入局麻药。注药后5min起效，1h后可出现止血带疼痛，可将近端止血带充气，开放远端止血带 4、0.5%利多卡因50ml 5、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药后25min松止血带。 6、预防：掌握剂量、确保血管阻断、严密观察等。,2,全凭静脉麻醉（1）,负荷剂量：力月西2-3mg、异丙酚1-2mg、氯胺酮1mg 维持剂量：异丙酚 2-4mg/kg/h 氯胺酮 1-2mg/kg/h 注意事项：呼吸抑制,全凭静脉麻醉（2）,力月西+异丙酚+瑞芬太尼,静吸复合麻醉,芬太尼 0.05-0.1mg 异丙酚 2mg/kg 笑气/七氟醚 喉罩 呼吸抑制 优点：清醒快、麻醉后残留效应弱,感谢大家的聆听！ THE END,