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超声引导上肢神经阻滞,昆明医科大学第一附属医院 麻醉科,传统外周神经阻滞技术,No paresthesia, no anesthesia !,无异感即无麻醉 !,解剖变异,The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate, but also misleading. Chris P. Tountas, MD & Ronald A. Bergman, Ph. D.,教科书往往仅提供 理想化解剖图像!,盲目性 严重并发症(气胸或血管内局麻药注射) 神经鞘存在纤维隔,妨碍了局麻药的扩散 个体解剖学上的变异,存在的问题:,解决问题的最好方法?,超声引导技术,1978年,超声技术首次应用于区域阻滞麻醉,当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉,间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞,但对神经结构显示非常模糊。 1994年,第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。,la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 1978, 50: 965957.,发展历史,神经阻滞正进入超声时代,技术在不断改良,仪器在不断优化。 回声增强型阻滞针,针导引设备,神经识别功能,三维成像技术。 学习资源丰富,文献不停的介绍新方法。 住院医师开始接受规范的专业培训。 挑战神经阻滞的禁忌症抗凝。,“The third eye ” for anaesthetist,I have ultrasound, I dont worry any more!,臂丛相关解剖基础,由C5-8前支和T1前支大部分构成,于前中斜角肌间隙向外侧穿出,分成三干: C5、C6前支组成上干 C7前支单独成为中干 C8前支和T1前支大部分合成下干 腋窝水平分成三束: 上干和中干的前股合成外侧束-肌皮和正中神经 下干的前股成为内侧束-尺神经 三干的后股组成后束-桡神经,臂丛解剖基础,上肢阻滞超声探查位置,肌间沟径路,锁骨上径路,锁骨下径路,腋窝径路,肘部及前臂径路,肌间沟入路,1.患者平卧或者半卧位,头偏向对侧 2.平环状软骨水平横向放置探头,3.见颈内动静脉后外滑探头至看见前中斜角肌间臂丛,MSM,ASM,VA,4.注药时先阻滞下方,多点注射,Carlo D Franco. Ultrasound-Guided Interscalene Block Reevaluation of the “Stoplight” Sign and Clinical Implications.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2016,4(41):452-459.,肌间沟入路 局部麻醉药的扩散,超声设置 深度:3cm 频率:8-14MHz 线阵探头,患者平卧或半卧位 头转向对侧,探头横放至颈部,颈动脉搏动处,锁骨上约34cm(目标:见到颈动脉),缓慢向外侧滑动探头,辨认前中斜角肌及肌间沟内低回声臂丛,是否看见臂丛,平面内由外向内 朝向神经丛进针, 回抽无血后注射, 确保局麻药包绕 神经。避免高阻 力注射以避免神经 内注射风险。,探头放置锁骨上, 在锁骨下动脉外侧 辨认锁骨上臂丛, 向头侧扫描追踪肌 间沟臂丛。,超声引导下肌间沟臂丛阻滞流程,是,否,锁骨上入路臂丛神经阻滞,患者平卧或半卧位,探头横放于锁骨中点上方,调整探头角度辨认锁骨下动脉、其外侧臂丛及深面高回声的胸膜。,锁骨上阻滞的部位:干、股之间,锁骨上臂丛神经位于神经鞘内,锁骨下动脉在其内侧。第一点选择鞘内浅表的神经间注药,注药后神经之间的间隙增大,再选择深部未被麻醉药扩散的部位注药,一般需要24个位点注药,Pleural,臂丛追踪视频,锁骨上入路局麻药的扩散,超声设置 深度:3cm 频率:8-14MHz 线阵探头,患者平卧或半卧位 头转向对侧,探头横放至锁骨中点上方,目标看见锁骨下动脉,是否见SA,超声引导下锁骨上臂丛阻滞流程,是,否,在锁骨上滑动探头 向头侧或尾侧倾斜探头 可以使用多普勒识别动脉,观察SA外上方臂丛神经丛 看上去是一簇高回声结构,是否见臂丛,是,否,沿肌间沟向尾侧滑动,连续显示臂丛,采用平面内技术从外探头外侧进针,回抽无血无气,两点或三点注射局麻药,锁骨下动脉臂丛阻滞,患者平卧,手臂外展,探头放置于锁骨下近矢状位,喙突内测,阻滞部位不是股而是神经束 肌皮神经已经离开血管神经鞘 腋神经也不在血管神经鞘内 贴着锁骨表面,垂直超声波方向进针,多点注药,AA,超声设置 深度:36cm 频率:8-12MHz 线阵探头,患者平卧,头转向对侧 手臂外展,可屈肘,探头紧靠喙突内侧,在胸小肌深面显示腋动脉(AA),是否见AA,超声引导下锁骨下臂丛阻滞流程,是,否,在锁骨上滑动探头 向头侧或尾侧倾斜探头 可以使用多普勒识别动脉,在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。 腋静脉在腋动脉内侧,易压扁。,是否见神经束,是,否,向头侧或尾侧滑动探头 增加图像深度,尤其肥胖者 按压或者倾斜探头 使用彩色多普勒,采用平面内技术进针,回抽无血,先在腋动脉下方注射,最好避免其内侧注射,因动脉内侧有多条静脉,进针可损伤静脉。,腋窝臂丛阻滞,患者平卧,手臂外展或举起来,探头平行于手臂短轴,近胸大肌远端。,体 位,MN,UN,RN,MCN,腋动脉周围有正中神经(AA上外侧方)、尺神经(AA上内侧)、桡神经(AA后外侧或内侧),肌皮神经位于肱二头肌及喙肱肌之间筋膜层,是一扁平椭圆形,边缘为高回声。阻滞顺序:RN,MN,UN,MCN,腋窝内神经变异很多!,超声设置 深度:3cm 频率:8-12MHz 线阵探头,患者平卧,头转向对侧 手臂外展或举起,超声探头放置在腋窝显露出腋动脉(AA),第一步 是否见AA,超声引导下腋窝臂丛阻滞流程,否,探头沿肱骨缓慢滑动 调整深度 使用彩色多普勒辨认AA,提示: 在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。 腋静脉在腋动脉内侧,易压扁。,是,采用平面内技术进针,回抽无血,将局麻药注射于AA周围,动脉周围局麻药U形扩散可阻滞RN、UN、MN。,超声引导下腋窝臂丛阻滞流程,第二步:识别 肌皮神经(MCN),是,采用平面内或平面外技术,给予57ml局麻药包绕MSN,否,从腋窝扫描最易辨认MCN MCN像个拉长的、卵圆形结构游向或背离AA,注意: 避免针直接刺向神经,针尖显影不清可以推注1-2ml局麻药或生理盐水,四种阻滞方法的比较,肋锁间隙臂丛阻滞 (Costoclavicular space,CCS),CCS位于锁骨中点下方,锁骨与第二肋骨之间,臂丛内外后三束均位于腋动脉外侧,CCS,肘部及前臂神经阻滞,肘部桡神经阻滞,患者仰卧,手放胸前,探头置于肘横纹上3-4cm,RN位于上臂前外侧,呈一高回声、三角形或椭圆形。,RN,肘部正中神经阻滞,手臂伸直,探头置于肘横纹上3-4cm,MN位于肱动脉内侧,关键是找肱动脉。,肘部尺神经阻滞,手臂外展,可向上屈肘。探头置于肱骨内髁上缘可以见UN,此处阻滞较尺神经沟更少发生神经卡压。,UN,前臂尺神经阻滞,UN,UA,在前臂稍内侧,先找到尺动脉,UN在尺动脉内侧,呈一高回声、三角形或椭圆形。,前臂正中神经阻滞,MN,在前臂中段呈圆形或椭圆形的,在桡动脉内侧2cm左右的深面。向腕部滑动探头时,其与邻近肌腱、组织区分较困难。,上肢手术阻滞部位选择,手术的部位 患者的情况 患者的意愿 操作者的熟练程度,选择合适的阻滞路径,取长补短!,阻滞针必须与探头在同一个平面,实时指导针头的移动。 进针前要排出针管中的气体,以免进针后注射气体干扰超声显像。 进针后,有时针头难以发现,先注射少量生理盐水或局麻药,确定针头的位置。 注射局麻药时,由于神经纤维隔渗透较慢,尽量多点注射。,引导穿刺的操作要点,工预善其事 必先利其器,感谢大家的聆听! THE END,
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