外周 T细胞淋巴瘤临床路径（2016 年版）一、外周 T 细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为外周 T 细胞淋巴瘤（ICD-10:C84.400） 。（二）诊断及分期依据。根据NCCN 非霍奇金淋巴瘤指南（2016），血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008 年，第三版），World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue(2008年版)。诊断标准1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一，常常伴有脾脏累及和骨髓侵犯。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型肿瘤细胞表达 CD45、全 T 细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，大多病例CD4+/CD8-，部分大细胞的肿瘤可表达 CD30，仅极少数结内PTCL 病例表达 CD56 和细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin），偶可检出 EB 病毒（多在反应性 B 细胞中）。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断 PTCL 常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞 CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。90%患者有 TCR 基因重排，以 位点的重排多见。遗传学异常较常见，如+7q、+8q、+17q、+22q、5q-、10q-、12q-、13q-等。4.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔 CT。外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型按照 CT 以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准(Anne Arbor-Cotswolds 分期)见表 1。PET-CT 对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行 PET-CT 检查。表 1. Ann Arbor-Cotswolds 分期I 期 单一淋巴结或淋巴组织器官区(I)；单一结外器官或部位(IE)II 期 膈上或膈下同侧受累淋巴结区2 个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区(IIE)III 期 膈上下两侧均有淋巴结受累(III)；伴结外器官或组织局部侵犯(IIIE)，或脾脏受累(IIIS)，或两者皆受累(IIISE)IV 期 一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大说明：有 B 症状者需在分期中注明，如 II 期患者，应记作 IIB；肿块直径超过 10 cm 或纵膈肿块超过胸腔最大内径的 1/3 者，标注 X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P 和 L（三）治疗方案的选择。根据NCCN 非霍奇金淋巴瘤指南（2016）。PTCL-U 呈侵袭性，预后较差，5 年整体存活率和无病存活率仅为 20-30%。EBV 阳性、NF- B 信号途径失调、增殖指数高、表达细胞毒性分子的患者预后较差。PTCL-U 预后指数（PIT）危险因子 预后风险年龄60 岁 1 组 0LDH正常值 2 组 1一般状况评分 2-4 3 组 2骨髓侵犯 4 组 3 或 4（四）标准住院日为 5-9 天（如为初次诊断，诊断明确后起）。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:C84.400 外周 T 细胞淋巴瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病理学检查；（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔 CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部 B 超、超声心动图；（3）血常规及分类、尿及大便常规和潜血、心电图；（4）肝肾功能、LDH、电解质、血型、输血前检查；（5）骨髓穿刺涂片及活检：形态学、免疫组化；（6）病毒学检查(包括 HBV、EBV、HSV、CMV，有条件行 HTLV 等)；（7）出凝血功能检查。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）MRI、PET-CT 检查；（2）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；（3）流式细胞仪免疫表型分析、细胞分子遗传学。（七）治疗开始于确诊并完善检查后第 1 天。（八）治疗方案与药物选择。I、II 期（aaIPI 低危/低中危）：临床试验或 4-6 周期联合化疗+局部放疗（30-40Gy）I、II 期（aaIPI 高危/中高危）及 III、IV 期：临床试验或 6-8 周期联合化疗放疗治疗结束后复查所有原阳性检查，若 PET-CT 仍有阳性结果，在更换方案前建议再次活检。达到 CR 后可行临床试验，或考虑干细胞移植，或观察。未达 CR 改用二线方案。1.化疗一线方案：CHOEPCHOPGDPTCHOP 序贯 ICECHOP 序贯 IVE（IFO+VP-16+EPI）与中剂量 MTX 交替，Da-EPOCHHyperCVAD二线方案：GDPT 吉西他滨 0.8g/m2 d1,8 ivgtt顺铂 75 mg/m2 分 3-4 天 ivgtt地塞米松 20mg d1-5 ivgtt沙利度胺 200mg/d qn PO一线巩固方案：所有患者均应考虑大剂量化疗联合干细胞移植2.抗感染及对症支持治疗，抗菌治疗可参考 1.美国传染病学会（IDSA）中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南（2010 年）；2.中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2012 年）；3.2013 年 ASCO成人中性细胞减少伴发热指南。3.必要时局部放疗（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。3.常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。（十一）参考费用标准。3000-30000 元，针对不同治疗方案。二、外周 T 细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单适用对象：第一诊断为外周 T 细胞淋巴瘤（ICD-10:C84.400）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-9 天内时间 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、静脉插管同意书上级医师查房完成入院检查淋巴组织活检（常规病理、免疫病理）骨穿（骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测）完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写确定化疗方案和日期重点医嘱长期医嘱：血液病护理常规二级护理饮食：普食糖尿病饮食其它抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规病毒学检测：EB 病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV、CMV 病毒（必要时）肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血型、输血前检查、乳酸脱氢酶、2 微球蛋白、免疫球蛋白检测（IgM、IgA、IgG、IgE） 、血清蛋白电泳、尿蛋白定量（24 小时） 、1- 微球蛋白测定（尿液） 、肿瘤标记物、血细胞簇分化抗原 CD4+CD25（必要时） 、血细胞簇分化抗原 CD8+CD28（必要时） 、TBNK 淋巴细胞亚群流式细胞术检测（必要时） 、自身免疫系统疾病筛查（必要时）影像学检查：胸、腹、盆腔 CT增强（根据临床表现增加其他部位） ，心电图、腹部 B超，心超（必要时） ，肺功能检测（必要时） ，MRI（必要时） ，骨扫描（必要时） ，全身 PET检查（有条件进行）静脉插管术血气分析（必要时）病原微生物培养输血（有指征时）等支持对症治疗其他医嘱长期医嘱：患者既往基础用药抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体） 、FISH（必要时）淋巴结活检+免疫组化、FISH（必要时输血医嘱（必要时）其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 34 天主要诊疗工作患者家属签署化疗知情同意书上级医师查房，制定化疗方案住院医师完成病程记录化疗重要脏器功能保护止吐重点医嘱长期医嘱：化疗医嘱（详细治疗方案见治疗部分）GDPT（每 21天一个周期）吉西他滨 0.8g / m2 d1,8 ivgtt；顺铂 75 mg/m2 分 3-4天 ivgtt；地塞米松 20mg d1-5 ivgtt；沙利度胺 200mg/d qn POCHOP（每 21天一个周期）环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1；最大量为 2mg；泼尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d，酌选，po，CHOP序贯 ICECHOP序贯 IVE（IFO+VP-16+EPI）与中剂量 MTX交替，Da-EPOCH；HyperCVAD补液治疗（碱化、水化）止吐、保肝、抗感染等医嘱其他医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）血常规血培养（高热时）静脉插管维护、换药其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 58 天 住院第 9 天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写复查血常规注意观察体温、血压、体重等成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）造血生长因子（必要时）上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：洁净饮食抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质输血医嘱（必要时） G-CSF 5g/Kg/d（必要时）影像学检查（必要时）血培养（高热时）病原微生物培养（必要时）静脉插管维护、换药其他医嘱出院医嘱：出院带药定期门诊随访监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作观察患者情况心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名