慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径（2016 年县级医院版）一、慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 （ 初 诊 ） 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程（一）适用对象。第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL)（ICD-10:C91.1）并具备治疗指征需要治疗的患者。（二）诊断依据。根据 2008 年 CLL 国际工作会议（IWCLL）采用的标准（Guidelines for the diagnosis and treatment of chron-ic lymphocytic leukemia: a report from the Interna-tional Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia up-dating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines.Blood,2008,111:5446-5456）。主要诊断依据有：1.外周血 B 淋巴细胞持续5109/L。2.形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞（典型 CLL,后者比例应10%，10%55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的 CLL，而55%时为幼稚淋巴细胞白血病）。3.免疫分型：膜表面 Ig 弱阳性，呈 或 单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43 阳性；CD20、CD22 弱阳性；FMC7阴性；CD10 、Cyclin D1 阴性。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（见表 1），典型慢淋积分在 45 分，02 分可排除慢淋，而 3 分者需要排除其他类型淋巴增殖性疾病。表 1：诊断 CLL 的免疫表型积分系统积分标记1 0CD5 阳性 阴性CD23 阳性 阴性FMC7 阴性 阳性sIg 弱阳性 中等/强阳性CD22/CD79b 弱阳性/阴性 中等/强阳性4.有条件的单位可检查 P53 等与预后相关的指标。（三）治疗方案的选择。1.判断治疗指征：早期无症状的患者无需治疗，每 23 个月随访 1 次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足以下一个条件）：（1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和/或血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。（2）巨脾(左肋缘下6cm)或进行性/ 有症状的脾肿大。（3）巨块型淋巴结肿大(最长直径10cm)或进行性/有症状的淋巴结肿大。（4）进行性淋巴细胞增多，如 2 个月内增多50%，或淋巴细胞倍增时间(LDT)6 个月。（5）自身免疫性贫血和/或血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。（6）至少存在下列一种疾病相关症状：在以前 6 月内无明显原因的体重下降10%；严重疲乏（如 ECOG 体能状态2 ；不能工作或不能进行常规活动）；无其他感染证据，发热38.0 ，2 周；无感染证据，夜间盗汗1 个月。2.若存在治疗指征可选择以下治疗：（1）治疗药物：包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉滨、苯达莫司汀、长春新碱、肾上腺糖皮质激素、阿霉素、利妥昔单抗等药物。（2）常用一线化疗方案有：苯丁酸氮芥R：48mg/天维持，根据血常规调整或0.4mg/kg，每月用 5-7 天；有条件的联合利妥昔单抗 375-500mg/m2，每 3-4 周一次。MP 方案:苯丁酸氮芥同上，强的松 3060mg/天,用 57天，每 24 周重复，有条件的联合利妥昔单抗 375-500mg/m2，每 3-4 周一次。氟达拉滨R：F 25mg/（m2），d15，每 28 天 1 疗程；有条件的联合利妥昔单抗 375-500mg/m2，每 3-4 周一次。FCR 方案 :F 25mg/（m2F），d13；CTX 250mg/（m2T），d13；每 28 天 1 疗程,有条件的联合利妥昔单抗 375-500mg/m2，每 3-4 周一次。COPR:环 磷酰胺（CTX ）750mg/m2，d1；长春新碱（VCR）:1.4mg/m2,d1,最大剂量 2mg;泼尼松（Pred）:60mg/m2,d15；每 3 周一疗程，有条件的可联合利妥昔单抗375-500mg/m2。CHOPR 方案：在 COP 基础上，加用阿霉素50mg/m2，d1；化疗药物剂量根据患者情况可适当调整。有条件的可联合利妥昔单抗 375-500mg/m2，每 3 周一疗程3并发症治疗：（1）并发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）或免疫性血小板减少(ITP)时，可依次 选择肾上腺糖皮质激素治疗，如泼尼松 1 mg/（kgd）；静脉丙种球蛋白 (IVIG)：IVIG 0.4 g/（kgd）g4；同 时 在并发症控制前 暂不应用氟达拉滨化疗；（2）并发感染的治疗：根据感染部位、病原学检查或经验性选择抗生素治疗。（四）标准住院日为 14 天内。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:C91.1 慢性淋巴细胞白血病疾病编码，并具备治疗指征需要治疗者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规及分类、尿常规、大便常规+隐血；（2）外周血：免疫表型；（3）肝肾功能、电解质、血沉、自身免疫系统疾病筛查、心电图；（4）影像学检查：胸片、腹部 B 超、浅表淋巴结彩超。2.根据患者情况可选择：输血前检查、血型、Coombs 试验（有溶血者必查） 、骨髓形态及病理（包括免疫组化） 、骨髓细胞免疫表型、凝血功能、胸部 CT。（七）治疗开始于患者诊断明确之后。（八）选择用药。1.并发症治疗：反复感染者可静脉注射丙种球蛋白，伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗。2.化学治疗：根据患者情况，选择合适方案进行化疗。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.病情进展或合并严重并发症需要进行其他诊断和治疗者退出路径。二、慢性淋巴细胞白血病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性淋巴细胞白血病（ICD-10:C91.1）患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14 天内时间 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单对症支持治疗病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书上级医师查房完成入院检查继续对症支持治疗完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱：血液病护理常规二级护理无菌饮食视病情通知病重或病危其他医嘱临时医嘱：血常规及分类、尿常规、大便常规隐血肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血型、输血前检查胸片、心电图、腹部和浅表淋巴结 B超、胸部 CT输血（有指征时）等支持对症治疗其他医嘱长期医嘱：患者既往基础用药其他医嘱临时医嘱：血常规及分类骨穿骨髓形态学、病理、免疫组化外周血免疫表型外周血细胞/分子遗传学自身免疫系统疾病筛查输血（有指征时）其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 313 天 住院第 14 天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房根据体检、各项检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断根据其他检查结果判断是否合并其他疾病开始治疗，需要化疗者家属签署化疗知情同意书保护重要脏器功能注意观察化疗药物的副作用，复查血常规、血生化、电解质等，并对症处理完成病程记录上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：* 以下方案根据情况选择，有条件的均可联合利妥昔单抗375-500mg/m2，每 3-4周一次。苯丁酸氮芥单用：4-8mg/天维持，根据血常规调整或0.4mg/kg，d1-3，MP 方案:苯丁酸氮芥同上；强的松 30-60mg/d,用 5-7天氟达拉滨单用：F 25mg/m 2/d，d1-5FC 方案: F 25mg/m 2/d，d1-3；CTX 250mg/m 2/d，d1-3苯达莫司汀: 90mg/（m 2苯） ，d12；每 28天 1疗程。苯 COP：CTX 750 mg/m2，d1；VCR：1.4mg/m 2，d1；Pred 60mg/m 2,d1-5CHOP 方案：在 COP基础上，加用阿霉素 50mg/m2，d1重要脏器保护，碱化水化利尿等治疗必要时抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱：复查血常规复查血生化、电解质输血（有指征时）对症支持其他医嘱出院医嘱：出院带药定期门诊随访监测血常规主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名