护理不良事件,县妇幼保健院,概述,01,02,03,护理不良事件的定义和分类,护理不良事件的分级,护理不良事件的分享,护理不良事件发生的影响和防范措施,04,05,06,护理不良事件报告制度及流程,护理不良事件发生的相关原因和人员特点,护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。,二、分类,1、护理不良事件： 不可预防不良事件和可预防不良事件 1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件- 难 免性压疮。 2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤。,常见护理不良事件的分类,跌倒/坠床 抽取血标本错误 输液相关事件 给药错误 管路滑脱 识别错误 烫伤 压疮 患者自杀 针刺伤 护理投诉 其他等,相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。,用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%;,据有关资料统计，在护理不良事件中：,护理不良事件分级,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,下列情况属于护理不良事件么？,1 口服药错发但及时发现未造成后果。 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小 于10平方厘米。 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5 病人发生度压疮。 6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。,案例1：药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。,案例2：药物剂量查对失误 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的 医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话， 把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措 施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。,案例3：病人姓名、床号查对失误 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的 乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒 息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了 支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。,案例4：发生在实习生身上的事,上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,其他护理不良事件,这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片。,护理不良事件的发生原因：,1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。,引发护理不良事件的四个基本要素,1责任心不强 2不遵守规章制度 3技术水平低 4违反操作规程,发生护理不良事件的影响,1增加病人痛苦 2延长病人住院天数 3增加病人经济负担 4增加医院经济负担 5影响护理队伍形象 6影响医院形象,护理不良事件报告制度,1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。,5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写压疮报告单。,8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。,不良事件的管理流程,根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何预防再次发生类似事件? 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!,营造“非惩罚性”工作氛围,建立院内网络上报系统 “惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误 惩罚性管理易造成隐瞒护理问题 不重罚！不责怪！ 目的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！ 鼓励教育优于惩罚！,一、强化法律意识,护理人员认真学习医疗事故处理条例的相关内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医院的正当权利。 护士条例第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,二、加强业务学习、规范护理行为,加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积极学习新理论、新知识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实，护理操作过硬，抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务，确保病人安全。 严格执行三查七对 努力提高技术水平 按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病情变化，及时处理各种潜在的隐患 设置护理质量监控部门，加强护理安全管理,三、加强护士责任心教育,1、关注细节，防范纠纷 做好每一件小事是护理工作 的标准。一句话、一个眼神、一个举止的规范意义 重大。,2、转变服务理念，增强超前服务意识,树立“以病人为中心”的思想。服务 工作要主动超前，要善于发现和总结 护理工作中存在的问题及解决问题的 对策,四、增进沟通，加强健康宣教,患者及家属对入院、住院期间、出院时健康宣教的理解及掌握程度。 患者对特殊检查、特殊治疗、特别护理（如患者使用压束带）、医学试验或研究的知情同意权。 对各种医疗项目收费的理解、接收、信任度。 患者对医疗服务、后勤部门、食堂、环境卫生、安全保卫等方面的满意度。,五、规范护理文件书写,护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性： （1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）； （2）不能有无效记录（如无特殊情况、同上、无病情变化、继续观察等）； （3）特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺氧、腹泻次数）； （4）多写客观记录，少写主观记录； （5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。,医护有效沟通 意义：1.提供给护士一种临床思维模式，提高医护之间沟通的信息完整性和准确性，做到有效沟通，避免纠纷的发生。 2.提高护士的临床评判能力和医生对护士的专业认可度。,是一种以证据为基础的标准的沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的准确传递。在美国医疗机构中已经使用这种沟通方式 S：situation:包括患者的床号和姓名,患者的问题 B：background:括患者的主诉，问题的依据及分析 A: assessment:包括患者的异常反应，异常报告值，患者的心理状态，对问题的评估，观察要点 R：recommendation:包括已采取的护理措施,对问题处理的建议。,标准化,SBAR,沟通方式是一种以结果为导向,的沟通模式,，,符合医学判断的逻辑,，,能够在,医,护,之,间,建,立,一,条沟通的直通道,，,保证信息完整,、,准确,、,清楚地传递,。,同,时,，,SBAR,通过在医,疗,团,队,成,员,间,建,立,一,个,标,准,的,沟,通,模,式,，,减,少了因沟通不良造成的医疗伤害,，,提高了护士的临床评判能,力和医生对护士专业的认可度,，,有助于团队文化的建立,，,推,动了患者安全文化的发,护士不是单纯的体力劳动者，用知识来武装自己。要善于观察，善于思考。 护理质量（除做好基础护理外，病情观察至关重要，护士要善于发现问题，能够分析解决问题。） 工作中多思考“为什么”？,注重护患沟通,六个“一” 服务 一张亲切的笑脸 一句真诚的问候 一张舒适的床 一次详细的入院介绍 一次有效的健康教育 一个整洁的病房环境,患者所希望的医护人员,一个真正懂得爱，尊重病人和同行的人。 一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关怀我的人。 一个能真正关心我、愿意听我诉说的人。 一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人。 一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人。,我们应该做到：,注重每一位病人 注重每一次操作 注重每一个环节 注重每一道命令 注重每一项操作,水桶效应,传统的木桶理论 新木桶理论,一只木桶能够装多少水取决于木桶中最短的一块木桶的长度，而不是最长的那块，科室就象一只木桶。,新木桶理论认为传统的木桶理论存在一定的缺陷。一个木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，还要看这个木桶是否有坚实的底板、木板之间是否有缝隙。,成君忆先生在其管理学新著水煮