隧道衬砌混凝土工序工程质量评定表单位工程名称： 部位工程名称： 桩号位置： 施工单位： 序号 基 本 要 求 及 外 观 检 查 项 目 检 查 情 况1水泥砼的原材料配合比必须符合有标准规范的规定，强度必须符合设计要求，设计有特殊要求时，应作弹性模量和抗渗试验2 支护和衬砌前应作好排水措施，确保支护和衬砌质量3 支护和衬砌应与围岩结合牢固，回填密实，结构轮廓线条直顺美观4 砼表面应平整密实，无蜂窝、麻面、露筋，环间无明显错台、无裂缝、无渗漏水、无饰面砼的表面应内实外光、色泽一致实 测 值 或 实 测 点 偏 差 值实测项目 允许偏差值(或规定值)mm1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15检查点数合格点数合格率%1 砼抗压强度 在合格标准内2 衬砌浮度 不小于设计宽 +30，-03 断面尺寸高 不小于设计无装饰 54 墙面平整度有装饰 85 环间错台 5评定等级技术负责人：质量检查员：年 月 日核定等级专职质量检查员：年 月 日认定等级监理工程师：年 月 日