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癌性疼痛的治疗,一、疼痛的概述 二、疼痛的定义 三、疼痛的原因 四、疼痛的类型 五、疼痛的评估 六、疼痛的治疗,癌症疼痛的现状,1 疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状之一; 2 大约有50%的癌症患者有不同程度的疼痛; 3 其中约1/3癌症患者诉中、重度疼痛; 4 晚期和转移癌症患者中90%有疼痛症状, 其中70%以疼痛为其主要症状; 5 每天全球约有500万,我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨。,疼痛的危害,患者活动减少,食欲下降,睡眠减少,衰弱加重; 患者失望,焦虑,恐怖,抑郁,甚至会自杀; 患者家属精神负担加重,妨碍社会,社交活动。,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。,疼痛的原因,1 由癌症本身直接引起 2与癌症相关 3与癌症治疗有关 4 与癌症无关,(一)身体因素,1 恐惧:失去社会地位、职业、收入、家庭中的地位; 2 焦虑:对医院、护理恐惧,担心家庭,害怕死亡,精神不安; 3 抑郁:气馁,失望,毁容,失眠,注意、记忆力下降; 4 愤怒:久病失去信心,治疗失败,易怒,官僚主义; 5 孤独:切断了与单位、亲朋好友的联系,长期关心少;,(二)社会心理因素,疼痛的机理,从皮肤感受器开始经过三级神经元传达至大脑感觉疼痛。第一级神经元在脊髓后的脊髓神经节;第二级神经元在脊髓后(背)角;第三级神经元在视丘附近。,疼痛的类型,(1)疼痛的发生和持续时间分类 1)急性痛 其传导具有精确定位。发作时常伴有自主神经反应。 2)慢性痛 定位不准确,发作缓慢。持续36个月以上。 3)突发性痛,疼痛的类型,(2)疼痛传导的神经解剖和病理生理分类 1)躯体痛: 部位明确,性质为刺痛、跳痛 2)内脏痛:部位不明确,变化多,产生强烈 的自主神经系统功能紊乱。 牵涉痛 3)神经痛:呈烧灼、触电、感觉压迫、金属链套紧感觉。 神经痛多数发生在感觉丧失的一侧,并伴有痛觉过敏现象,轻微刺激即可引发强烈的触电样疼痛。,疼痛的诊断,1详细记录疼痛病史(部位、性质、类型 、 加重或缓解的因素以往用药的经过及效果) 2估计疼痛程度 3评估病人的精神状态(了解疼痛对病人生 活质量的影响) 4体检; 5影像资料; 6治疗开始后连续不断评估疼痛的程度,疼痛程度的评估,准确评估疼痛程度是正确选用止痛方法和止痛药种类的依据。 1 根据主诉分级 2 数字分级法 3 目测模拟法 4表情疼痛分级法,1 根据主诉分级: 0级 1级(轻) 2级(中) 3级(重),2 数字分级法: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 极度 疼痛 评估: 轻度3 中度4-6 重度7-10,3 目测模拟法 10cm 11 无痛 极度 疼痛 患者自己划一条交叉线;,4 表情疼痛分级法,疼痛的治疗,疼痛的治疗方法,1 抗肿瘤治疗 2 抗感染治疗 3 阶梯止痛治疗 4 心理治疗、针灸、中医、理疗、热疗、神经外科治疗等;,三阶梯治疗原则,1 按阶梯治疗 2 口服给药为主 3 按时给药 4 个体化给药 5注意具体细节,(1)按阶梯给药 根据疼痛程度由弱到强,按顺序提高; 非阿片类阿斯匹林为代表; 弱阿片类可待因为代表; 强阿片类吗啡为代表; 阿片类+非阿片类,可使阿片类药物的止痛效果增加,又可减少阿片类药物的用量;,3. 强阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧 2. 弱阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧 1. 非阿片类 辅助药,(2)尽量选择口服给药 口服,直肠或贴剂给药(不能口服时); 阿片类止痛剂口服吸收慢,峰值较低,不易产生药物依赖性; (3)按时给药 切忌按需给药,要保证疼痛连续缓解;,(4)个体化给药 个体对阿片类药物的敏感性差异大 吗啡类药物无标准量(5mg/4小时1000mg/4小时),从小剂量开始逐步增至患者感到舒适为止。,(5)注意细节 对用止痛药的患者要注意监护; 密切观察其反应; 以获得最佳疗效而副作用最小为目的,(1)非甾体类消炎药 (2)阿片类 (3)其它,止痛药物分类,(1)非甾体类消炎药 作用原理: 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯,从而减少这些 炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导,达到止痛效果,不刺激阿片受体。,药物特点: A.该类药物有剂量极限性(天花板效应); B.该类药物为非处方用药; C.该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性。 D.对轻度疼痛尤其是对骨及软组织疼痛效果肯定,并可作为合并用药增加阿片类药物作用。, 不良反应: A.胃肠道方面 B.血液系统方面 C.中枢神经系统 D.肝、肾功能损害 E.皮肤及过敏反应,常用类止痛药,药品 常用剂量 最大剂量 (mg4-6H) (mg/d) 阿司匹林 250-1000 4000 布洛芬 200-400 1600 消炎痛 cox1 25-50 200 意施丁 cox1 25-7512H 200 西乐葆 cox2 100-200/12H 400,作用原理:疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质(P物质),该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内. 阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受体结合,抑制P物质的 释放,起到 强力镇痛、镇静作用。 特点:常用的完全激动剂,无天花板效应,可因个体止痛需要增加剂量,剂量范围大,对重度疼痛有肯定的疗效。,(2) 阿片类,分类:根据与受体作用类型分类 A 完全激动剂:与受体结合产生吗啡样作用。如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼,目前多用吗啡、可待因; B 部分激动剂:既激动又拮抗。丁丙诺非,活性低,有镇痛极限,并可导致戒断症状。临床少用 C 拮抗剂:与受体结合仅拮抗吗啡样作用,分类:临床分类 A 强阿片类药物:吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替定、埃托菲、羟考酮。 B 弱阿片类药物:可待因、曲马多等,可待因 弱阿片受体激动剂; 口服吸收快; 1小时内血药浓度达高峰; 止痛时间为4-6小时,可用30-60mg,q4h; 镇咳作用吗啡,镇痛作用吗啡;,曲马多 是一种合成的弱阿片类中枢镇痛药; 用药后起效快,持续时间与吗啡相似; 口服止痛作用是可待因的2倍,吗啡的1/5; 剂量50-100mg,q4-6h,每日最高剂量400mg; 可口服、直肠、皮下、肌内、静脉注射; 极少产生依赖性,无呼吸抑制,属非控制药物;,吗啡 强阿片受体激动剂 对所有疼痛均有良好疗效,对持续性钝痛最好 口服显效时间为15-30分钟,作用可持续4-6h 吗啡无上限剂量,只要逐步增加剂量,以疼痛缓解,副作用能耐受为正确剂量 应用吗啡前要采取措施预防便秘 吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差,美施康定 (硫酸吗啡控释片) 第五代吗啡,双分子结构,镇痛作用强,采用的是控释技术,有效成分衡量释放,血药浓度最为稳定。 从 30mg po Q12h开始 ,待产生耐受后剂量可加大。 23小时内血药浓度达高峰。,奥施康定(盐酸羟考酮控释片) 是合成的二甲吗啡衍生物,效能同吗啡; 两个释放相 3h达血药峰值浓度,止痛作用持续12h 初始剂量 5mg,q12h 直肠给药,止痛作用可延长;,美施康定与奥施康定比较,中重度疼痛 起效时间与持续时间 口服生物利用度 副作用 神经源性疼痛,芬太尼 是经皮吸收的阿片类药物, 需剂量大时,可用多张贴片 止痛作用可持续72h; 贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升,达最高峰 凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物,以缓解疼 痛的急性发作: 不良反应与吗啡相似,但消化道反应及头晕约为吗啡的13:,常用吗啡类药剂量转换公式,口服吗啡日剂量 mg 20 =多瑞吉 mg Q72h 肌肉注射吗啡日剂量(mg/d)*3/20=多瑞吉(mg/72h) 口服曲马多 日剂量(mg/d)*1/100=多瑞吉(mg/72h) 奥斯康定 10mg = 20mg 美斯康定,根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉推荐剂量,24小时口服 多瑞吉 吗啡剂量 剂量 (mg/日) (g/小时) 135 25 135224 50 225314 75 315404 100 405494 125 495584 150 585674 175 675764 200 765854 225 855944 250 9451034 275 10351124 300,毒副反应: 1.便秘: 持续存于阿片类药物止痛全过程,预防为主,三级治疗 2.恶心、呕吐: 大多在用阿片药初发生后4-7天缓解 3.嗜睡及过度镇静 : 多数自行消失,否则减量 镇静持续加重应警惕阿片类药物中毒及呼吸抑制 4.中枢神经系统症状(谵妄) 用辅助药减少阿片类药量,可用氟哌啶醇0.5-2mg,q4-6h 5 .皮肤及过敏反应 6 .尿滁留,中毒及处理: 1中毒症状 A 针尖样瞳孔; B呼吸抑制(呼吸8次/分,潮式呼吸,发绀) C嗜睡或昏迷 D骨骼肌松弛,尿少,皮肤湿冷,心动过缓,低血压 E呼吸暂停、深昏迷、心脏停博、瞳孔散大 死亡;,中毒及救治: 2救治; A.洗胃,补充液体促进排泄等 B .纳洛酮04mg+N.S 10ml,缓慢静注;必要时每2分钟增加0.1mg;严重呼吸抑制需2-3分钟重复给药,或2mg+5G.S 500ml静滴 C. 应想到阿片类控释片在体内持续释放12小时的问题,(3)其它药物 辅助药物的使用原则; a.治疗特殊类型疼痛; b.改善癌症病人通常发生的其它症状; c.增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用; d.不能常规给予,应根据病人需要而定;,1抗惊厥药:卡马西平、苯妥英、氯硝西泮、酰胺咪嗪、丙戊酸等 2抗抑郁药:多塞平、阿米替林、丙咪嗪等 3抗焦虑药:苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等 4皮质类固醇类 5 中药(补中益气汤,蟾乌巴布膏等),骨转移疼痛: 神经压迫疼痛:地塞米松片2-4mg/次,2-4/日或 强地松片 5-10mg/次,3/日 高颅压疼痛: 地塞米松 4mg/次,3-4/日 或 7-10天后减量维持。 脊髓压迫疼痛:大剂量地塞米松 100mg/日 10-14天后逐渐减量。 神经病源性疼痛 灼痛 联用三环类抗郁药:去甲替林5-150mg/天,阿米替林25mg,bid-qid, 多虑平30-200mg/天,百优解20mg/qd,睡前服用。 电击样疼痛、麻痛、撕裂样疼痛、刀戳样痛 加用抗惊厥类药:巴喷丁100-200mg,3次/日,卡马西平100-400mg,1-4次/天。,剂量滴定,剂量个体化是 成功控制癌痛的关键!,短效阿片类的快速滴定 疼痛评分没变 剂量加倍 未服阿片类 口服5-10mg 即释硫酸吗啡或等效量 口服 60min后再评估 疼痛评分下降不到50% 维持原量,Pain 7-10,(作用高峰60分钟),正在服阿片类,予日口服吗啡量的30-40%,继续用长效阿片类,疼痛下降=50%,计算4h的总量,按此量q4h,给予口服量,必要时每小时加24h总量10-40%,ivvp,(作用高峰在15min),未服阿片类,正在服阿片类,吗啡2-5mg iv,吗啡日总
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