附件3 编号：浙江省中小学优秀自制教具评选学生作品申报表自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 作品学科类别：请在确认的学科上划“”小学语文（XYW） 小学数学（XSX） 小学科学（XKX） 小学综合实践活动（XZH） 小学音乐（XYY） 小学美术（XMS） 小学体育（XTY） 语文（YW） 数学（SX） 物理（WL）化学（HX） 生物（SW） 综合实践（ZH）地理（DL） 通用技术（JS） 信息技术（XJ）音乐（YY） 美术（MS） 体育（TY）特教（TJ） 外语（WY） 其他（QT）第一作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现 学 历小学生 初中生 高中生师范校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail第二作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现 学 历小学生 初中生 高中生 师范校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail第三作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现 学 历小学生 初中生 高中生师范校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail指导教师姓 名性别民族年龄专业所 在 单 位职务或职 称联系电话E-mail资格确认上述申报者均为在校学生。 指导教师（班主任）签名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日自制教具名称完成日期使用的主要材料及估价外协项目及估价专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目自制教具介绍（可另附页）教 使学 用情 效况 果和合 中 各作 申 自作 报 分品 者 工申 提报 供作 的品 材所 料附件： 作品研究论文 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 数据光盘或软盘总计： 件。说明：申报材料均可为复印件。申 确报 认者 事 宜我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者（或监护人）签名： 申 单报 位者 的所 意在 见 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日市教育技术中心意见该作品于 年 月 日在 市第 届自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加浙江省中小学优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。盖章 年 月 日备注第 7 页 共 7 页