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儿科软式支气管镜术 临床应用,医疗技术始终伴随着科学技术的进步 纤支镜在临床诊断与治疗中受到儿科医 师广泛重视,随着支气管镜术的进步,其适应症 在不断扩大 已经成为儿科呼吸疾病诊断和治疗中安 全、有效、不可缺少的有力武器,一、概述,支气管镜的发展经历了传统硬质支气管镜时代、纤维支气管镜时代和现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共用的三个历史阶段。支气管镜技术在胸外科、呼吸内科等领域发挥着重要的作用,一、概述,我国支气管镜技术起步略晚,但经过几代人的不懈努力已经接近或达到国际先进水平 是胸外科医生、呼吸内科医生、麻醉医生、急诊医生、耳鼻喉科医生和ICU医生等在临床工作中不可缺少的工具,1964年日本开始研究纤维支气管镜 1967年池田茂人(Ikeda)首先用于临床, 国际上正式命名为可曲式纤维光导 支气管镜(Flexible Fiberoptic Bronchoscopy) 1979年应用于儿科临床 80年代中期后被广泛接受与应用,支气管镜的历史,支气管镜分类(主要指软式支气管镜),1)纤维支气管镜(纤支镜): 目前根据镜身插入部分的直径可有5.0mm、3.6mm、2.8mm和1.3mm等几种,1.3mm的没有活检孔道 2)电子支气管镜: 由于CCD尺寸的限制,不能用于婴幼儿 3)结合型支气管镜: 其图像清晰度优于纤维支气管镜,但比电子支气管镜差。适于儿科应用的有4.0mm和2.8mm两种,二、工作原理和特点,纤支镜的工作原理,玻璃纤维作为光导通路 每根玻璃纤维必须完全光学隔离 大量光导纤维有序排列 传入导光纤维(从冷光源 顶端照 明口) 传出导光纤维(从物镜 目镜),电子镜的工作原理,光源通过光导纤维传导到气管内,照亮 观察物体 镜前端的数码摄像头(CCD)对观察物 摄像 通过电线将信号传入计算机图象处理系统 通过监视器成像,导光部,冷光源连接部,目镜,控制部,插入部,末端部 弯曲部,各种末端部,纤支镜的优点(相对于硬镜),纤支镜柔软纤细,损伤、并发症少, 痛苦减轻 采光照明好,视野清晰广阔 可视范围大,可进入硬镜无法接近的 部位,Down 130o,Up 180o,纤支镜的缺点,精密设备,价格高,易损伤(尤其是先端部 和弯曲部) 管腔小,易堵塞;实心体,影响通气 活检组织块较小 取较大及硬性异物有一定困难 光学器件传导的清晰度欠佳,早期粘膜 细微病变不易识别,硬支镜的优点,操作孔道大:对能看见的肿物易取出足够的组织进行病理检查;可以辅助机械通气 吸引管径粗:吸除分泌物快而全面,易止血及吸除血块,电子支气管镜,优点 清晰度高 影像色彩逼真 能观察到支气管粘膜细微的病变 价格高、不便于携带 不便于进行床旁操作,对于辅助气管插管、判定导管位置等电子支气管镜也 显得“大材小用,三、软式支气管镜的诊断作用,三、软式支气管镜的诊断作用,(一)形态学检查 (二)防污染病原学检测技术 (三)活检技术,(一)形态学检查 (二)防污染病原学检测技术 (三)活检技术,三、纤支镜的诊断作用,(一)形态学检查,可进入硬支气管镜无法探及的部位(左 右上叶及亚段甚至亚亚段支气管) 视野清晰开阔,Tracheobroncheal tree,(一)形态学检查,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,(一)形态学检查,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,1. 气管、支气管壁的异常,发红(充血):粘膜毛细血管充血,发红 肿胀(水肿):粘膜苍白,表面光滑,有 增厚感,可单独存在,亦可合并发红,嵴 部可增宽,气管、支气管软骨环之间的浅 沟可消失,1. 气管、支气管壁的异常,血管扩张或伴纡曲:血管增粗和扭曲 粘膜粗糙不平:粘膜呈细小的颗粒状凹凸 不平 软骨环模糊不清:粘膜充血、红肿,支气 骨环常模糊不清或看不见。,1. 气管、支气管壁的异常,溃疡:因组织坏死脱落而形成内陷,周围 可有红晕,底部可有坏死组织或肉芽组织 增生,偶可见有炭末沾着的淋巴结 结节:位于粘膜下,呈乳头状隆起,1. 气管、支气管壁的异常,肿块(肿瘤):形态多种多样,大致可分 为外压性生长及浸润性生长两类。 外压性生长的肿瘤可呈球形、椭圆形、分 叶形、息肉型、乳头状、菜花状等,少 数肿瘤可长蒂,有移动性,1. 气管、支气管壁的异常,坏死:可表现为乳白色或污秽色等似膏状 或糊状之坏死物附着于肿瘤、结核或炎性 粘膜的表面或阻塞管腔 粘膜肥厚:粘膜表面粗糙不平,色泽较差, 管腔有缩小,1. 气管、支气管壁的异常,粘膜萎缩:粘膜表面积缩小,色灰白,管 腔有扩大感,常由于炎症或结核所致 纵形皱襞:气管和支气管粘膜明显增厚, 类橡皮样改变,管壁出现纵形皱褶,管腔 明显狭窄,甚至闭塞,1. 气管、支气管壁的异常,瘢痕:粘膜呈收缩状,色灰白,管腔可变 形,狭窄或阻塞,表面光滑。 瘘管:在支气管后壁可见凹陷之瘘管口, 内有坏死性分泌物堵塞,如见于支气管 淋巴结核的干酪坏死组织向支气管破溃时, 个别病人可发生食管支气管瘘,1. 气管、支气管壁的异常,黏液腺孔扩大:表现为数目不等的小孔陷 入粘膜表面,较易见于两侧主支气管及右 中间支气管和叶支气管。在慢性支气管炎 时较常见,1. 气管、支气管壁的异常,粘膜下淋巴结:增大的气管、支气管旁淋 巴结压迫及侵蚀支气管后壁可使粘膜表面 隆起,向管腔凸出,有时带黑色炭末沉着, 可见于慢性支气管炎和肺结核病人,偶可 见穿孔,形成瘘管,1. 气管、支气管壁的异常,支气管壁浸润:可见粘膜发红,表面粗糙 不平,软骨环消失,管腔狭窄 环形皱褶:是粘膜萎缩的表现 隆起:支气管嵴增宽、变形、扭曲,1. 气管、支气管壁的异常,支气管残端:为手术切除后的支气管盲端, 除管腔阻塞外,有时可见外科缝线及肉芽 组织增生 色素沉着:常见为炭末沉着,粘膜呈黑色,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,(一)形态学检查,2. 气管、支气管管腔异常,阻塞:可呈截断型,漏斗型或贯通型(指假性阻塞,即肉眼观时管腔由于肿 瘤或炎性粘膜脓肿而阻塞,当活检钳或 细胞刷向下插时尚能通过) 狭窄:可呈环状、偏心性、不规则狭窄,2. 气管、支气管管腔异常,外压性膨隆:由于管外的压迫,使局部 的气管或支气管粘膜向管腔膨出,粘膜 表面光滑,呈抛物状凸起,2. 气管、支气管管腔异常,扩张:管腔较正常增大,管口之间的嵴 变薄,锐利,能看到下方多级支气管, 轻度可见管腔变形、管壁向外凹,重度 可见周围粘膜萎缩,软骨环清晰可见, 呈鱼骨刺样排列,2. 气管、支气管管腔异常,移位:气管或支气管弯曲移位 支气管异常分支:有时可在近右上叶支 气管开口的上方气管处看到一个与右上 叶开口平行的异常开口,又称增支,段 支的异常开口更多见 气管性支气管,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,(一)形态学检查,3. 气管支气管管腔异常物质,分泌物:浆液性、粘液性、脓性及血性 出血:鲜血或陈旧性血凝块 钙化物质 异物,3. 气管支气管管腔异常物质,肉芽:为异物刺激所产生的内源性组织, 多为红色肌性组织,阻塞气道 干酪:是组织坏死破溃所溢出的奶黄色 胶冻样粘稠液体,多见于结核坏死物,1. 气管、支气管壁的异常 2. 气管、支气管管腔异常 3. 气管、支气管管腔异常物质 4. 动力学改变,(一)形态学检查,4. 动力学改变,声带麻痹:一侧或双侧声带失去活动能 力常见为左侧声带麻痹,声门不能完全 关闭 隆突波动消失:常提示隆突下淋巴结增 大,使隆突固定,4. 动力学改变,支气管痉挛:过敏的支气管粘膜受到纤 维支气管镜操作时的刺激后,可发生支 气管痉挛,使局部支气管管腔明显收缩,4. 动力学改变,呼吸时或咳嗽时的变化: 在长期的慢性支气管炎患者中,有时可见到气管或支气管变性,表现为管腔狭窄或变扁,在剧烈呼气时或咳嗽时,气管、支气管后膜向内前方隆起更为明显,4. 动力学改变,软化:是气道呼吸动态时的变化,表现为气 管或支气管在呼、吸气相或咳嗽时管腔内凸,前 后径缩短,类似管腔狭窄;吸、呼气相恢复原位, 实际无管腔狭窄 管腔直径缩窄1/31/2为轻度,1/22/3为中度, 2/3以上为重度 胸外气管可表现为呼气相恢复原位,炎症 粘膜水肿,c. 痰栓,部分病变图(a-i),b. 支气管发育 异常右上叶 开口过早,d. 肉芽,狭窄,e. 气管重度软化,f. 会厌软化,g. 内膜结核,h. 支气管异物,i. 气管神经胶质瘤,(一)形态学检查 (二)防污染病原学检测技术 (三)活检技术,三、软式支气管镜的诊断作用,防污染病原学检测技术,是一种应用软式支气管镜直接插到肺 段、亚段,直接或插入吸引管等采集 分泌物进行病原学检测的技术 刷检法 灌洗法 活检法,防污染病原学检测技术-刷检法,普通毛刷存在污染 防污染毛刷,普通毛刷,防污染毛刷,防污染毛刷(Protective specimen brush, PSB),操作: 软式支气管镜直视下送至病灶处, 伸出毛刷, 刷取病灶处分泌物,退回套管内,拔出套管 床边涂片、接种在培养皿上 既可以防止污染,又可以减少软式支气管镜 频繁进出声门,普通灌洗 保护性灌洗,防污染病原学检测技术-灌洗法,支气管肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage, BAL) 操作: 支气管镜直视下灌洗管送至病变肺段支气管 处,注入无菌温生理盐水0.51ml/,随 后用注射器或痰液收集器回收液体,注入无 菌试管内,半小时内送检 婴幼儿直接在支气管镜活检孔进行操作,注 意管腔清洁,防污染病原学检测技术-灌洗法,保护性支气管肺泡灌洗 (Protected bronchoalveolar lavage, PBAL) 采用顶端带气囊的防污染导管(PBT)技术 操作基本同BAL,在灌洗管到达灌洗部位后, 在气囊内注入1.5ml空气,固定在灌洗所在 支气管,然后进行灌洗,防污染病原学检测技术-灌洗法,普通导管,保护性导管,活检法多用于细胞学、组织学检查,亦 可用于呼吸道感染的病原学检查。 主要是刷取病灶分泌物、抽取病灶组织 液、钳取病灶组织,进行病原(细菌) 学检测,防污染病原学检测技术-活检法,支气管镜下毛刷、PSB、BAL、PBAL等方法采 集标本,可提高下呼吸道感染细菌检出率,其 特异性和敏感性均较高,尤其是PSB和PBAL, 可作为难治性下呼吸道感染病原学检查的常规 方法 在灌洗的同时可以摘取痰栓、清除呼吸道分泌 物和药物局部灌输 婴幼儿尚无法开展PSB和PBAL,防污染病原学检测技术,肺部感染病原学诊断,免疫抑制者肺炎 机械通气相关性肺炎 慢性顽固性肺炎 结核病,Immunocompromised host,HIV 感染:BAL诊断率59(Bye et al) 至73(DeBlic et al), 最主要的病原为卡 氏肺囊虫,其它包括CMV、RSV、军 团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等 骨髓移植后: BAL诊断敏感率75,特 异性100(McCubbin et al),Perez CR, et al. Pediatr Clin North Am 1994;41(2):385,Pulmonary tuberculosis,60%可发现支气管异常,如管腔干 酪样物质阻塞、肉芽组织、气管受 压等,阳性率高于成人患者 BAL细菌培养阳性率13-46 ELISA、PCR等检测技术使BAL结 核菌检出率增高,(一)形态学检查 (二)防污染病原学检测技术 (三)活检技术,三、软式支气管镜的诊断作用,活检技术,细胞刷活检 针吸活检 活检钳活检 灌洗活检 前三种为组织活检技术,组织活检,毛刷活检和针吸活检多用于细胞学检查 活检钳活检用于组织学检查,较常用 若
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