血小板减少性紫癜,Thrombocytopenic purpura 赣南医学院第一附属医院儿科教研室 张明海,血小板减少常见原因,1.假性血小板减少症：人为计数不准确。 2.血小板生成不足 应用骨髓抑制剂、辐射、再障、巨幼细胞贪血、原发性巨核细胞减少症等 3.血小板破坏过多：ITP、TTP、DIC等 4.血小板分布异常：脾肿大、脾亢等,第一节 特发性血小板减少性紫癜（ITP）,可称特发性自身免疫性血小板减少性紫癜（IATP）或称原发性血小板减少性紫癜。是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。 主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，故破坏增多致血小板减少。 女性多于男性；可分为急性型和慢性型。,病因与发病机制,(一)血小板抗体 ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。 75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。 难活ITP，抗血小板抗体对巨核细胞成熟有抑制作用。,(二)血小板生存期缩短 用51铬或111铟标记ITP病人血小板生存期仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)。 被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏。 脾脏在ITP发病机理作用： (1)产生抗血小板抗体； (2)巨噬细胞介导的血小板破坏。,补充：ITP患者产生自体抗体的原因有：,1.感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系，其佐证有： (1)80%的急性ITP，在发病前9周左右有上呼吸道感染史； (2)慢性ITP患者，感染所致病情加重； (3)病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。,2.肝、脾作用： 脾产生血小板抗体地方； 血小板破坏地方； 体外培养证实：脾是ITP患者PAIg(血小板相关抗体)产生部位； 肝在血小板的破坏作用与脾类似。,3.遗传因素： 现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关。 ITP的发生可能受基因调控。 4.其他因素： (1)雌激素作用：抑制血小板生成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。 (2)PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血,临床表现,(一)起病情况 急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。 慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。,(二)出血症状： ITP出血常是紫癜型。 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱 急性型：出血症状明显，但可有自限性 慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉 急性或慢性型若血小板过低20109/L可致颅内出血危及生命。或明显内脏出血。,鉴别点,特发性血小板减少性紫癜的重要特点为皮肤紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少。多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。 过敏性紫癜皮疹皮肤紫癜常为首发症状，皮疹多见于下肢及臀部，呈对称性的分批出现。紫癜大小不等、呈紫红色且常常高出皮肤面。少数重症紫癜可融合成大疮以致出血性坏死。,(三)其他表现： 反复出血或较大量出血 可致贫血 ITP患者常无脾肿大或仅少数有轻度脾肿大。 若明显脾肿大则可能不是ITP。,实验室和特殊检查,1.血象：血小板数多次检查减少 急性型：10-20109/L 慢性型：30-80109/L 血小板体积增大，分布宽度增加。 红细胞正常或轻度减少 白细胞数及分类正常,2.止血和凝血象： 出血时间延长，血块收缩不良。 束臂试验阳性 凝血象(CT、PT、APTT)正常 纤溶功能正常,实验室和特殊检查,3.骨髓象： 巨核细胞增多或正常 幼稚巨核细胞增多 产板型巨核细胞减少或缺如 呈现成熟障碍 红系和粒系正常,4.抗血小板抗体测定： ITP患者多可检出抗血小板抗体，包括抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(GPIIb/IIIa、Ib/IX等) 可有血小板相关补体(PAc3)阳性。 注意有假阳性和假阴性。 但假阳性小，假阴性多见。 5.其他检查： 血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天),诊断和鉴别诊断,全国统一诊断标准： 1.多次化验检查血小板数减少 2.脾脏不增大或仅轻度增大 3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍 4.以下五点中应具备任何一点： 泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短 5.排除继发性血小板减少症。,鉴别,1.脾亢 2.SLE 3.HIV感染 4.药物性血小板减少 5.恶性血液病 6.感染性血小板减少(登革热等) 7.妊娠期及妊高征血小板减少 8.老年血小板减少，注意排除MDS,治疗,综合治疗： 考虑年龄，出血情况，血小板减少程度 紧急处理包括： 1.糖皮质激素冲击治疗； 2.静脉输注大剂量免疫球蛋白； 3.输注浓缩血小板 非常紧急时可考虑 4.紧急脾切除术,一、糖皮质激素：治疗ITP一线用药,药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年。 严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴； 激素治疗有效率60-90%. 治疗作用机制：减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的破坏；抑制脾脏抗血小板抗体的生成；抑制骨髓巨噬细胞对血小板吞噬，促进血小板生成；降低毛细血管通透性，改善出血症状。,二、脾切除,适应症：激素治疗3-6个月无效；激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15-30mg/d)才能维持者；使用糖皮质激素有禁忌者，脾切除治疗ITP有效率70%。 预测脾切除疗效因素：血小板在脾脏破坏为主者；对激素治疗有反应者；对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者。 脾切除副作用：继发感染；10岁以下儿童暂不宜作脾切除；老年患者疗效较差。,三、免疫抑制剂,适应症：对激素及脾切除疗效不佳者；对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者；需较大剂量激素(泼尼松30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。 常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A。 副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。,四、高剂量静滴免疫球蛋白,适用于：危重型ITP：出血明显，危及生命患者；难治性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。 剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80% 治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。,五、抗D血清输入,适应症：儿童ITP或难治慢性ITP；输入抗D血清后Rh(D)抗原阳性ITP。 注意：可引起轻度溶血；对Rh(D)阴性无效；血小板上升缓慢；不适用于脾切除后患者。,六、达那唑(Danazol),弱化的雄性激素。 剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服 机制：抑制巨噬细胞FC受体的表达，降低血小板抗体产生。 副作用：雄性激素作用；肝损害。,七、血小板悬液输注,适应症：急性ITP血小板10-20109/L；严重出血，药物未显效时；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，急诊手术等。 剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。,八、其他药物治疗,干扰素 大剂量维生素C 氨苯砜 抗淋巴细胞球蛋白等。,九、一般治疗,出血明显者卧床休息。 应用止血药：安络血，止血敏，立止血等 避免外伤 禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。,十、血浆置换术,消除患者血中PAIg，每次置换3000ml，连续3次以上。,治疗进展,利妥昔单克隆抗体 利妥昔单克隆抗体是一种抗CD20单克隆抗体，能够特异性地结合并溶解 CD20B细胞，从而妨碍自身抗体产生，由于其能有效地减少B细胞的数量，导致血小板自身抗体的水平下降。,重组人白细胞介素-11( rh IL-11) rh IL-11是一种促进血小板生成的细胞因子，能直接刺激造血干细胞和巨核系祖细胞的增殖，并调节骨髓祖细胞的分化和成熟，诱导巨核细胞分化成血小板，促进巨核细胞的生成和提升体内血小板数量并保持其功能。,根除幽门螺杆菌治疗 国内有学者认为，幽门螺杆菌感染可能是部分 ITP发病的原因。,