腹腔镜的外科应用进展,影响外科发展的重大事件,消毒概念 麻醉 抗生素的应用,重症监护 微创外科 器官移植,让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果 外科医生永恒的追求,微创的概念及演变,微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤 演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代,“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”,Halsted：gentle surgery (轻柔外科） Wichham：minimally invasive surgery（微创外科） Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微创的条件 微创观念：外科观念的更新 微创技术：外科操作及器械的发展 操作技术的微创化 操作器械的微创化 腹腔镜手术是微创外科的代表 微创外科不仅仅指腹腔镜下手术 微创观念应贯穿任何外科手术操作,腹腔镜在普外科领域的应用现状,已被广泛接受的手术： 胆道系统手术 胃肠外科疾病手术 脾脏手术 部分肝脏手术 腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术 尚未被广泛接受的手术： 腹部闭合伤和急腹症手术 进展期肝癌、胰腺癌等手术,图片,腹腔镜的发展史,1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy” 1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机,1966年制造出第一套Hopkins内镜 1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术,腹腔镜的发展史,腹腔镜手术的仪器设备及器械,视频设备 气腹机 冲洗吸引装置 高频电刀电凝器等,视频设备,摄像机 腹腔镜 源于Hopkins1952年发明的杆状透镜 常用的是5mm和10mm两种 冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡 监视器 录像机,气腹机,目的 建立和维持良好的视野 区和操作空间 种类 电动式 气动式气腹机,气腹的建立,直接穿刺法、开放法和闭合法 开放法(Hasson法)最安全，适合腹内粘连者 闭合法应用最广泛，使用Veress针穿刺安全性相当高,Veress Needle,冲洗吸引装置,用途: 确保手术野解剖清晰 冲洗吸引装置： 组合型和单独型,冲洗吸引装置,电刀电凝器,电刀电凝器 单极和双极两种 单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大 双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点,腹腔镜手术的其它常用器械,穿刺套件 抓持钳和分离剪 腹腔镜拉钩 施夹钳和止血夹 其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等,腹腔镜技术并发症,腹壁并发症 切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎 其它 ： 肿瘤种植 传染病播散 术后肠梗阻 腹腔内感染,腹壁并发症 切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎 其它 ： 肿瘤种植 传染病播散 术后肠梗阻 腹腔内感染,腹腔镜的外科应用,腹腔镜胆道外科的应用,腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆总管探查术,腹腔镜胆囊切除术（Laparascopic Cholecystectomy，LC）,Mouret 1987年报道成功实施LC术 已成为胆囊切除术的首选方法 我国于1991年2月开展此项技术以来，已有近40万人接受了该项手术 死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于2% 胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术,LC的适应证,有症状的胆囊结石 有症状的非结石性慢性胆囊炎 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 急性胆囊炎 部分无症状胆囊结石,LC的禁忌证,伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎 胆囊癌或可疑胆囊癌 合并肝内外胆管结石 合并胆肠内瘘,LC的禁忌证,重度萎缩性胆囊炎 严重肝硬化伴门静脉高压症 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 伴有出血性疾病、凝血功能障碍 其它： 中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝,LC的并发症,胆道损伤 出血 邻近脏器损伤 切口感染 其它：腹腔脓肿、残留结石等,胆道并发症,胆瘘 胆管狭窄 胆管损伤 胆道残余结石,出 血,胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂 胆囊床出血 周围粘连组织或网膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接损伤血管,脏器损伤,常见的受损脏器 肝脏、十二指肠球部、横结肠等,感 染,切口感染和腹腔内感染 原因 胆囊炎症明显 术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏 取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口 胆瘘等,其它并发症,切口疝 胆总管内钛夹游走 结石遗漏腹腔内 胆道出血 假性动脉瘤 肠梗阻等,中转开放手术,胆囊三角区无法辨认解剖关系 胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难 胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹 术中出血难于控制，或影响三角区的解剖 术中发现胆管或邻近脏器损伤 术中发现可疑胆囊恶变,腹腔镜胆总管探查术的应用,1991年Phillip成功完成了首例腹腔镜胆总管切开取石术 腹腔镜胆总管探查术方法 腹腔镜胆总管切开取石T管引流（LCTD） 经胆囊管胆总管探查（LCDE）,适应证,具有腹腔镜胆囊切除术的指征 胆囊结石继发胆总管结石 原发性胆总管结石仅需作胆总管切开取石引流者 不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石 经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症,腹腔镜胆总管探查术的并发症,胆瘘 出血 胆管狭窄 胆管残余结石 感染 内脏损伤,腹腔镜肝脏外科的应用,最初用于诊断性检查和肝活检 1991年Reich首先报告腹腔镜肝部分切除术 已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等 我国于1992年开展肝囊肿开窗术，1993年开展肝切除术,腹腔镜肝脏外科的适应证,肝脏良性肿瘤（肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿等） 局限于肝脏的恶性肿瘤 肝脏恶性肿瘤的姑息治疗（肝动脉结扎、肿瘤内无水酒精注射、肝动脉或门静脉内置泵等）,腹腔镜肝脏外科的并发症,出血(术中静脉破裂、断面出血) 气体栓塞(高压气体进入破裂肝静脉) 胆瘘等,手助下肝契形切除,腹腔镜脾脏外科的应用,自1992年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾外伤诊治等 适应证 需行脾切除治疗的血液病（ITP、TTP、遗传性球形红细胞增多症等） 脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等） 脾外伤 门脉高压症伴脾脏轻、中度增大,禁忌证,脾脏恶性肿瘤 脾脓肿等感染性疾病 门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症 脾动脉瘤 左上腹手术史 难以纠正的凝血功能障碍等,并发症,难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等 内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂 左胸积液 膈下积液或感染等,脾动脉结扎,腹腔镜胰腺外科的应用,最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期 急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等 腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等 Gagner于1992年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术,腹腔镜胃肠外科的应用,腹腔镜胃手术 腹腔镜治疗病态肥胖症 腹腔镜治疗反流性食管炎 腹腔镜胃大部切除术 腹腔镜迷走神经切断术 腹腔镜溃疡穿孔修补术,腹腔镜治疗病态肥胖症,腹腔镜Nissen胃底折叠术,1991年Dallemagne首先成功应用腹腔镜技术完成Nissen胃底折叠术治疗返流性食管炎 主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难等 腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达84%100%，死亡率不到1%,腹腔镜胃大部切除术,1992年新加坡医生Peter Goh首先成功实施 适应证 胃十二指肠溃疡 早期胃癌 胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,禁忌证,溃疡合并大出血 进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫 上腹部手术致广泛粘连 其他腹腔镜禁忌证,腹腔镜胃大部 切除术步骤（一）,腹腔镜胃大部切除术步骤（二）,腹腔镜胃大部切除术步骤（三）,优点 诊断迅速确定 操作简单安全 效果确切 腹腔冲洗全面彻底,腹腔镜溃疡穿孔修补术,腹腔镜肠手术,腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜肠造瘘术 腹腔镜小肠切除术 腹腔镜结、直肠切除术 腹腔镜肠粘连松解术,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜结直肠手术,1990年Franclin完成首例腹腔镜结肠手术 几乎涉及各种结、直肠良性疾病 治疗结、直肠恶性 肿瘤仍存在争议,腹腔镜下超声的应用,非气腹腹腔镜术,非气腹腹腔镜,优点 消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症 冲洗吸引方便、确保术野清晰 费用减低，便于普及,非气腹腹腔镜适应症,不能耐受气腹患者的腹腔镜手术 手术难度大、缝合打结多 本需在腹壁造口或取标本扩大切口 手助腹腔镜手术,手助式腹腔镜（HALS）,恢复了术者的触觉 减少了器械更换频率 减少了套管数量 增加了手术安全性 避免肿瘤细胞切口种植 便于取出标本,特 点,装置,粘贴型 充气型 瓣膜型,手助式腹腔镜的适应证,需一腹壁切口取出标本的腹腔镜手术 手术时间长，中转开腹几率较高的手术 过于复杂和困难的手术 作为中转手术的替代,机器人腹腔镜手术,优点: 图像稳定 可长时间进行精细操作,优点: 节省人力 术者舒适,不易疲劳 可远程遥控操作手术,Thanks !,