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1,ICU耐药鲍曼不动杆菌感染治疗,山东大学齐鲁医院加强医疗科 吴 大 玮,2,目录,从流行病学看为什么MRSA感染较MSSA感染预后更差? 金葡菌耐药变迁 万古霉素对MRSA的MIC“漂移”了吗 万古霉素组织浓度是否足够?理论与实践 MRSA感染抗生素治疗:指南是如何推荐的?,3,2011年,70年前的过去,2005年 珍爱每一个母亲和儿童,抗菌素耐药性:今天不采取行动,明天就无药可用,Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow,2006年 通力合作,增进健康,2007年 国际卫生安全,应对气候变化,保护人类健康,城市化,公共卫生面临的一个挑战,2008年,2009年,2010年,拯救生命,加强医院应对紧急情况的能力,WHO世界卫生日主题变迁,2011年,WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”,1、http:/www.who.int/world-health-day/previous/zh/,4,MDR:针对主要革兰阴性菌(非发酵菌),多耐药(MDR)对以下2(3)类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素(头孢他啶、头孢吡肟) 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美罗培南) 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 泛耐药 (ExtensivelyDrugResistantA.baumannii,XDR-AB):仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物(主要指替加环素和/或多黏菌素)敏感的菌株 . 全耐药(PanDrugResistant ,PDR):对以上抗生素均耐药,包括多黏菌素、替加环素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,5,细 菌,检出率%,2009年 CHINET 43670株临床分离株中前十位细菌,2008-CHINET资料,6,2009年14家医院4796株不动杆菌属 (鲍曼不动86.8%)细菌的耐药率(%),头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升(14.6% vs 24%),对其他药物耐药率高(50%),两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上,7,山东省ICU 1727株鲍曼氏不动杆菌耐药率(2009-2010),耐 药 率,耐药率60%,耐药率30%60%,耐药率30%,8,鲍曼不动杆菌耐药机制,9,Acinetobacter baumannii resistance mechanisms,10,碳青霉烯用量与CR-AB分离率,Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40864095,11,MDR-AB感染住院时间延长,病死率增加,Sunenshine . Emerg Infect Dis 2007;;13:97103,12,MDR-AB感染病死率增加的原因之一-增加医生的临床错误,增加低初始治疗抗生素选择的困难,降低初始治疗的恰当率,从而延迟患者获得恰当有效抗生素治疗的时机, 可能需要的抗菌素毒性反应更大,杀菌效果更低。,Crit Care Med 2010; 38:S345S351,13,脓毒症休克死亡危险度随有效抗生素的初始治疗延迟而增加,相比出现低血压1小时给药,在出现低血压2小时及以后给药的死亡率持续上升。,Kumar, Critical Care Medicine, 2006,34(6); 1589-1596,14,MDR-AB通常的药敏模式,对以下药物耐药 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 环丙沙星,敏感药物 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 黏菌素 替加环素 美满霉素,15,AB感染抗菌治疗原则,根据药敏结果选用抗菌药物:耐药率高,经验选药困难,故应重视药敏结果; 联合用药,特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药; 较大剂量; 疗程较长; 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物,并根据PK/PD理论制定合适的给药方案; 混合感染比例高,常需结合临床覆盖其他感染菌;,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,16,MDRAB感染,根据药敏选用,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,17,XDRAB感染,常采用2-3药联合方案 以舒巴坦为基础,联合以下一种:米诺环素(或多西环素)、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素 以多黏菌素为基础:联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础:联合以下一种:舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,18,PDRAB感染,基本无可供参考经验 可考虑多黏菌素联合-内酰胺类抗生素或替加环素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,19,碳青霉烯与其他抗生素联合治疗CR-AB?,Sheng WH, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;70:380-6,20,替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物,在9 位上增加甘氨酰氨基,替加环素 :甘氨酰环素类抗菌药物 增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌) 避免了四环素类的耐药机制,1、产品说明书。 2、Zhanel et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4(1):9-25.,21,MDR-AB resistance mechanisms,22,突破性的抗菌作用机制,有效对抗耐药,1、产品说明书. 2、Chopra I et al. Microbiol Mol Biol Rev. 2001;65:232-260.,核糖体保护机制,外排泵机制,替加环素有效对抗两大耐药机制- 核糖体保护和外排泵机制,外排泵无法识别替加环素,不会将其泵出 细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合,结合位点独特 具有很高的结合力,外排泵,23,替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性,a: CLSI M100-S20折点标准(2010);,Mendes RE et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010;68(3):307-11.,碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌敏感率逐年降低,替加环素保持稳定敏感,24,2009-2010年中国MOHNARIN项目鲍曼不动杆菌耐药监测数据,25,亚太HAP治疗共识,26,替加环素治疗重症感染患者的临床报道,Balsera et al. Med Intensiva. 2010 Dec 2. Epub ahead of print Bassetti et al. BMC Infect Dis. 2010;10:287 Curcio D et al. Curr Clin Pharmacol. 2011;6:18-25.,27,Eckmann研究:前瞻性研究泰阁治疗严重感染患者(N=656),C.Eckmann et,al, prospective, non-interventional, multicenters trial of Tigecycline in treatment of severely ill patients,Mean APACHEII score = 19,Eckmann C ,Chemotherapy. 2011;57(4):275-84,28,之前治疗失败的抗生素,Eckmann C ,Chemotherapy. 2011;57(4):275-84,29,换用替加环素后的有效率,Eckmann C ,Chemotherapy. 2011;57(4):275-84,30,XDRAB感染,常采用2-3药联合方案 以舒巴坦为基础,联合以下一种:米诺环素(或多西环素)、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素 以多黏菌素为基础:联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础:联合以下一种:舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,我国实际情况: 舒巴坦药敏中介率较高 粘菌素无供应 应考虑首选替加环素,特别是对于重症患者。,31,病例1:高龄,重肝,心梗,心源休克,XDR-AB肺炎,女,79岁,因“行为异常16小时”于2012-03-03日入院。既往高血压病史40余年,冠心病10余年,糖尿病2-3年 入院诊断诊断:重症肝炎,肝性脑病 2天后转入ICU 3月18日胸部CT:双肺感染明显,多次痰培养泛耐药鲍曼不动,米诺环素I,替加环素I,PCT=5. 替甲环素50mg,bid,治疗19天,痊愈,32,住ICU时间:3月5日-6月30日,115天。 期间发生:急性心梗,反复严重心衰,肝衰,肾衰,消化道大出血,肝素相关血小板减少伴血栓形成(HITTS),弥漫性肺泡出血(DAH),反复感染。 侵入性诊疗:机械通气、血浆置换、CRRT,分子吸附再循环系统 (MARS)(19套滤器),肠镜2次,胃镜3次,肠系膜上动脉介入治疗2次,主动脉内球囊反搏20天,冠脉造影2次+支架置入 。,33,肺部鲍曼不动杆菌感染,治疗过程中反复出现XDR-AB VAP、HAP,应用替加环素治疗 替加环素总剂量:100毫克19天+100毫克18天+100毫克21天 用药过程中肝酶正常 治疗效果好,未发现替甲环素相关肝脏不良反应,34,胆红素在用药过程中变化趋势,35,第二次用药,第二次用药过程中,因肝素相关血小板减少伴血栓形成(HITTS)出现TBIL升高,36,第三次用药,37,病例2:喷门癌术后,心梗,心源休克, XDR-AB肺炎+菌血症,吕某,女,71岁,因“进食梗阻5月”就诊,诊断为“贲门癌”于2011 12.7入院, 既往史:高血压病史28年,糖尿病病史20年,脑栓塞病史8年。,38,诊疗经过-胸外科,排除手术禁忌后2011.12.14 静吸复合麻醉下行贲门癌切除,胃食管弓下吻合手术,手术顺利 术后预防性应用抗生素氟氯西林、甲硝唑等 12.16日起患者出现持续发热,最高体温39,咳黄色脓痰 12.21 11am突然出现神志不清,血氧饱和度下降,血压下降,呼吸浅快,急症气管插管、于12am转入ICU。,39,转入情况,神志清楚,精神差,经口气管插管,接呼吸机辅助通气,FiO2 80%;持续多巴胺微量泵静脉推注6.9ug/(min*Kg)。HR 101次/分,RR 25次/分,BP 107/69mmHg,SpO2 93%。四肢水肿明显,皮温低,未触及足背动脉搏动。,40,转入诊断,1.休克原因待查 2.肺部感染 呼吸衰竭 3.肾功能不全 4.急性肝损害 5.贲门癌术后 6.糖尿病 7.脑栓塞后遗症,41,诊疗经过,转入ICU后机械通气。做心脏彩超示室壁动度减低,picco示心排明显下降,心肌酶肌钙蛋白明显升高,行IABP,诊断急性心梗。 患者持续发热,PCT、CRP、WBC均明显升高,血培养示泛耐药鲍曼不动杆菌,先后应用泰能、稳可信、舒普深、米诺环素、美罗培南、氟康唑、科塞斯、利福平、美满霉素等药物,效果不佳,持续高热, 1月16日加用替加环素,患者体温、白细胞、PCT渐成下降趋势并至正常。最终脱机拔管,好转出院,42,部分病原学结果,43,体温变化趋势,44,7个双盲1个开放研究, 在cSSSI, cIAI, or CAP出现菌血症正的患者, 对比替加环素与万古霉素+氨曲南、亚胺培南、黏菌素、左氧沙星治疗耐药G-菌;与万古霉素、利奈唑胺对照治疗G+菌感染的疗效。,45,46,小 结,MDR-AB已成为全球性问题,并持续增加 目前可用药物不多,舒巴坦、黏菌素、替加环素、美满霉素敏感率较高,但各种药物在临床应用中均有较大
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