家庭主要成员主要社会关系关于发展对象同志的 证明材料被调查人姓名与发展对象的关系出生年月性别民族政治面貌文化程度宗教信仰籍贯工作单位及 职 务现实表现、 遵纪守法和遵守社会公德情况特定时期表现“文革”期间情况说明“89”期间的情况说明有无参加及其他邪教组织其他政治历史问题及需要说明的情况党支部意见 （盖章） 年 月 日 上级党委意见 （盖章） 年 月 日