第十九章颅内压增高和脑疝 概论 一. 定义： 颅内压增高是由于颅脑损伤、脑肿瘤、 脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病使颅腔 内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa （ 200mmH2O）以上从而引起的相应的综合征 二. 颅内压的形成与正常值 ( 一) 内容物：脑组织、脑脊液（10% ） 、血液（ 2%-11% ） 。容积固定不变（1400-1500ml ） ( 二) 颅内压（ ICP） ：上述内容物使颅腔保持一定压力。 ( 三) 正常值（侧卧位） 1. 成人 0.7-2.0kPa （70-200mmH2O ） ，坐位： 200-300mmH2O 2. 儿童 0.5-1.0kPa （50-100mmH2O ） 三. 颅内压的调节与代偿 ( 一) 主要通过脑脊液量的增减调节 ( 二) ICP70 mmH2O ：分泌减少，吸收增多 ( 三) ICP 增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔 颅内压增高 四. 病因 ( 一) 脑组织体积增大（脑水肿） ( 二) 脑脊液增多（脑积水） （正常值： 500ml） ( 三) 脑血流量增加 ( 四) 颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 ( 五) 先天畸形 五. 分期 ( 一) 代偿期：时间长短取决于病变性质，部位和发展的速度 ( 二) 早期：脑轻度缺氧，头痛呕吐，解除病因预后良好 ( 三) 高峰期：脑重度缺氧，“三主征”，自动调节丧失，脑干功能衰竭 ( 四) 衰竭期：脑疝发生，脑无灌注，脑细胞活动停止 六. 临床表现 ( 一) 头痛（最常见） ( 二) 呕吐 ( 三) 视神经乳头水肿（最重要的客观体征） ( 四) 意识障碍及生命体征变化 ( 五) 其他症状和体征（头晕、头皮静脉怒张） 七. 诊断 ( 一) 详细询问病史和认真地进行神经系统检查（三主征） ( 二) 辅助检查 CT、MRI、DSA 、头颅 X线、腰椎穿刺（有明显颅内压增高者不能进行，可引 发脑疝） 八. 治疗 ( 一) 一般处理：监测病情发展，补液 ( 二) 病因治疗：占位性病变考虑病变切除术；不能根治的可做大部分切除或减压术；脑积 水者可行脑脊液分流术；急性脑疝应紧急抢救或手术 ( 三) 降低颅内压治疗 ( 四) 激素应用 ( 五) 冬眠低温疗法或亚低温疗法 ( 六) 脑脊液体外引流 ( 七) 巴比妥治疗 ( 八) 辅助过度换气 ( 九) 抗生素治疗 ( 十) 症状治疗：忌用吗啡、哌替啶，防止呼吸抑制 脑疝 一. 定义： 当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高 压区向低压区移位，导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑 膜间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝 ( 一) 小脑幕切迹疝颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 ( 二) 枕骨大孔疝小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 二. 病理生理：高压区的脑组织相邻的孔隙低压区压迫重要的结构/ 中枢死亡 三. 临床表现 ( 一) 小脑幕切迹疝 1. 颅内压增高的症状剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无 2. 瞳孔改变最初患侧瞳孔变小，进展后患侧瞳孔散大，恶化后双侧散大 3. 运动障碍对侧肢体偏瘫 4. 意识改变嗜睡、昏迷 5. 生命体征紊乱 ( 二) 枕骨大孔疝 1. 剧烈头痛、呕吐，颈项强直，强迫头位 2. 生命体征变化较早，瞳孔变化（双侧）、意识障碍出现较晚 3. 由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡 四. 治疗 ( 一) 小脑幕切迹疝：快速点滴20% 甘露醇；枕骨大孔疝：气管插管 ( 二) 快速静脉输注高渗降颅压药物，缓解病情 ( 三) 确诊后迅速完成开颅术前准备，手术去除病因 ( 四) 姑息性手术：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术 五. 思考题 ( 一) 颅内压增高的常见病因？ ( 二) 颅内压增高的治疗原则？ ( 三) 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要变现、处理原则？ 第二十章颅脑损伤 概论 一. 分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤 头皮损伤 一. 头皮血肿 二. 头皮裂伤 三. 头皮撕脱伤 颅骨损伤 一. 线形骨折 二. 凹陷性骨折 脑损伤 一. 概述 ( 一) 原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及 原发性脑干损伤等 ( 二) 继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 二. 脑震荡 ( 一) 机制：可能与惯性力所致的弥散性脑损伤有关 ( 二) 临床表现：立即出现意识障碍，常为数秒至数分钟，清醒后不能回忆受伤当时乃至伤 前一段时间内的情况（逆行性遗忘） ( 三) 诊断 1. 短暂的昏迷时间，不超过半个小时 2. 神经系统检查无阳性体征 3. 可有逆行性遗忘 4. 头颅 CT 、MRI检查无异常 5. CSF 检查正常 三. 脑挫裂伤 ( 一) 指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发、亦可多发，好发于额极、颞极及其底面 ( 二) 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同 时有破裂、伴有外伤性蛛网膜下腔出血 ( 三) 病理：继发性改变脑水肿和血肿形成意义更大，前者常属于血管源性水肿，可于伤后 早期发生， 3-7 天内发展到高峰，期间易发生颅内压增高或脑疝 ( 四) 临床表现 1. 意识障碍受伤时立即出现 2. 局灶症状与体征立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征 3. 头痛与恶心呕吐可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱有关 4. 颅内压增高与脑疝 5. CT 散在、片状高密度出血灶影 ( 五) 诊断 1. 临床表现 2. 头颅 CT 、MRI 3. 腰穿：压力、CSF细胞数 颅内血肿 一. 分类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 二. 硬膜外血肿 ( 一) 机制：颅骨损伤。出血来源：硬膜上A 、最常见为脑膜中A 的分支；静脉窦；颅骨板 障血管 ( 二) 临床表现与诊断 1. 外伤史 X 线发现骨折线跨过脑膜中A沟，或跨过横窦 2. 意识障碍昏迷清醒（中间意识好转期）再昏迷 3. 瞳孔改变患侧缩小患侧进行性扩大 4. 锥体束征 5. 生命体征进行性血压增高、心率减慢、体温升高 6. CT 三. 硬膜下血肿 ( 一) 急性硬膜下血肿 1. 临床表现：损伤重，意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。CT：颅骨 内板和脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影 ( 二) 慢性硬膜下血肿 1. 临床表现：慢性颅内压增高症状、血肿压迫所致的局灶症状和体征、脑萎缩、脑供血不 全症状 ( 三) 脑内血肿 四. 脑挫裂伤与颅内血肿的区别 ( 一) 意识障碍：有中间清醒期绝大部分为颅内血肿，意识障碍加深首先考虑颅内血肿 ( 二) 局灶症：进行性偏瘫、失语多为颅内血肿，脑挫裂伤局灶症往往当时出现 ( 三) 头颅急诊CT 开放性脑损伤 一. 非火器所致开放性脑损伤 脑损伤的处理 一. 病情观察 ( 一) 意识： Glasgow 昏迷评分法 ( 二) 瞳孔：小脑幕切迹疝进行性扩大 ( 三) 神经系体征：当时出现为颅内血肿；伤后逐渐出现考虑小脑幕切迹疝 ( 四) 生命体征：早期呼吸、循环改变为脑干受损 二. 特殊监测： CT、颅内压 第二十二章颅内和椎管内肿瘤 颅内肿瘤 一. 临床表现：颅内压增高和局灶性症状和体征 ( 一) 颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿 1. 头痛随病情进展而逐渐加剧 2. 呕吐喷射性，伴恶心 3. 视神经乳头水肿重要的客观体征 4. 视力减退、黑朦、复视、头晕等 ( 二) 局灶性症状和体征 1. 刺激症状精神症状、癫痫发作、幻觉 2. 压迫症状神经萎缩、内分泌功能紊乱 3. 破坏症状感觉障碍、运动障碍、神经损害 4. 鞍区损害可出现Cushing 综合征 二. 诊断：病史、神经系统检查、CT、MRI 三. 术前评价 四. 治疗 ( 一) 降低颅内压：脱水治疗、脑脊液体外引流、激素 ( 二) 手术治疗：治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法 ( 三) 放疗： 60 钴、 X-刀、 刀 ( 四) 化疗： BCNU 、CCNU 、 Me-CCNU 、替莫唑胺等 五. 思考题 ( 一) 常见的颅内肿瘤有哪几种？ ( 二) 颅内肿瘤的主要临床表现？ ( 三) 颅内肿瘤的治疗方法有哪些？ 第二十四章颈部疾病 单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿） 一. 病因：摄碘不足。由于摄碘不足，甲状腺代偿性肿大。初期形成弥漫性甲状腺肿，后期 形成结节型甲状腺肿。有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女会发生生理性甲状腺肿。 二. 临床表现： 女性多见， 甲状腺功能和基础代谢率除结节型甲状腺肿可继发甲亢外，大多 正常。 三. 治疗 ( 一) 生理性：多食海带、紫菜等 ( 二) 20岁以下的弥漫性甲状腺肿：给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶TSH分泌 ( 三) 甲状腺大部分切除：气管、食管、喉返N受压；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺影响工 作生活；继发甲亢；疑有恶变 甲状腺功能亢进 一. 临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿、 食欲亢进但消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（100/min ） 、脉压增大（收缩压） 、内分泌紊 乱 二. 特殊检查 ( 一) 基础代谢率 =（脉率 +脉压） -111（mmHg ） 。完全安静、空腹。正常：10% ；+20%30% 轻度； +30%60% 中度； +60% 以上重度 ( 二) 摄碘 131 率 ( 三) T3 、T4 三. 手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上；腺体较大，压迫，或胸骨后；抗甲状 腺药物治疗复发。 四. 术前准备 ( 一) 一般准备：心率过快口服利血平0.25mg 或普萘洛尔（心得安）10mg ，每日 3 次 ( 二) 术前检查：颈部摄片 ( 三) 药物准备：术前降低基础代谢率 1. 法 1 先用硫脲类，症状控制后改服2 周碘剂再进行手术 2. 法 2 开始即用碘剂，23 周后（病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90/min 、基 础代谢率 39C，脉快120/min ，合并神经、循环、消化系统功能紊乱。治疗 包括：肾上腺素能阻滞剂、碘剂、氢化可的松等。 甲状腺癌 一. 临床表现 ( 一) 甲状腺肿块 ( 二) 颈部淋巴结肿大 ( 三) 压迫喉返N、气管、食管、交感N出现相应症状 ( 四) 远处转移 ( 五) 髓样癌的内分泌表现 二. 治疗 ( 一) 手术治疗 ( 二) 内分泌治疗 ( 三) 放射性核素治疗 甲状腺结节的诊断和处理原则 一. 诊断 ( 一) 病史：短期内突发增大，可能是腺瘤囊性变出血；过去存在结节近期突然增大，可能 是癌肿。 ( 二) 体格检查：为明显的孤立结节。大多数为单一结节。 ( 三) 血清学检查 ( 四) 核素扫描 ( 五) B 超检查 ( 六) 针吸涂片细胞学检查：应用广泛，应多方向穿刺至少6 次 二. 治疗 ( 一) ( 二) 第二十五章乳房疾病 乳房检查 一. 病人端坐，两侧乳房充分暴露 二. 视诊：观察两侧乳房形状、大小是否对称，乳房皮肤有无发红、桔皮样病变。两侧乳头 是否在同一水平。乳头、乳晕有无糜烂 三. 扪诊： 采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织。发现肿块后，应注意 检查肿块大小、 硬度、表面是否光滑、 边界是否清楚以及活动度。轻挤乳头观察是否有溢液。 检查腋窝淋巴结 四. 特殊检查 ( 一) X 线钼靶 ( 二) B 超、彩超 ( 三) 活组织病理检查：细针穿刺细胞学检查、快速病理检查、乳头溢液涂片细胞学检查 急性乳腺炎 一. 病因：乳汁淤积、细菌入侵 二. 临床表现：哺乳期妇女多见，乳房疼痛、局部红肿痛热，搏动性疼痛，脓肿破溃，同侧 腋窝淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。脓肿可呈单房或多房性。可向外溃破，深部 还可形成乳房后脓肿 三. 治疗 ( 一) 呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿前：停止哺乳，应用抗生素，局部处理（吸奶器、局部 热敷、抗生素局部封