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1,烧伤患者的护理,外科 刘小芹,2,热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见 由热力引起的组织损伤,如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,3,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计 (一)面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法,4,手掌法,5,头颈面333 (9%*1) 手臂肱567 (9%*2) 躯干会阴27 (9%*3) 臀为5足为7 小腿大腿13,21 (9%*5+1%),6,三三三五六七 , 五七十三二十一, 十三十三会阴一,7,举例:,2岁小儿,头、面、颈、会阴、双下肢烧伤,问:烧伤面积?,56%,8,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计 (二)深度估计(三度四分法) 浅度烧伤: I及浅烧伤 深度烧伤: 深及烧伤,9,仅伤及表皮浅层,生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 37天脱屑痊愈 短期内有色素沉着,I烧伤,10,I烧伤-sunburn,11,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显,有水泡形成 水泡剥脱后,创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染,12周内愈合 一般不留瘢痕,多数有色素沉着,12,表皮游离 大水泡形成,基底红润 痛觉敏感,浅烧伤,13,14,15,深烧伤,伤及皮肤的真皮层 可有水泡,水泡剥脱后创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件,如无感染,可融合修复 需时34周,且常有瘢痕增生,16,表皮松动,积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝(深度),基底苍白 痛觉迟钝 (度),17,18,19,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡,如皮革状,痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外,常需要植皮 瘢痕增生明显,烧伤,20,度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝,21,表皮,真皮,皮下 脂肪,肌肉,骨胳,I, 浅 深,深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,22,(三)烧伤程度判断,以上烧伤面积 轻度:9%以下 中度:10-29%,或有III度烧伤但在10%以下 重度:30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度:总面积在50%以上或III度20%以上,1970年全国烧伤会议制订,23,二、 病程分期估计,休克期 36-48小时,感染期 2-4周,修复期,24,1. 急性体液渗出期(休克期),严重烧伤后,最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,25,2. 感染期,从水肿回收期开始,持续到创面愈合 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,26,27,3. 修复期,炎症反应的同时,组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复,功能锻炼,减少挛缩、畸形的发生,28,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,29,组织疏松,肿胀明显; 毛发多,易感染; 易引起气道梗阻、 脑水肿,(一)头面部,30,深度烧伤引起功能障碍,甚至 丧失劳动力; 最好大张自体皮植皮; 注意功能锻炼,(二)手部烧伤,31,(三)吸入性损伤,吸入火焰,干热空气,蒸气,以及有毒或刺激性烟雾或气体等,导致呼吸道烧伤,32,【临床表现】: 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰,声音嘶哑、呼吸困难,严重者伴有肺水肿表现,33,【护理诊断】:,疼痛:与创面烧伤、局部炎症有关 皮肤完整性受损:与创面烧伤、失去皮肤屏障有关 体液不足:与体液渗出、血容量减少有关 躯体移动障碍:与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关 有感染的危险:与失去皮肤屏障、免疫低下有关 营养失调(低于机体需要量):与高代谢、摄入不足,大量血浆渗出有关 自我形象紊乱 :与畸形、肢体功能改变有关 恐惧:烧伤场面刺激、特殊部位烧伤,害怕畸形、功能障碍有关,34,【护理措施】,35,(一)现场急救护理,36,1. 迅速消除致伤因素,一般火焰:迅速脱去燃烧的衣服,就地滚压灭火焰,或跳入水中灭火 化学烧伤:立即用水反复冲洗干净,尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 电烧伤:迅速切断电源,用绝缘的物品挑开电线 如有浓烟,用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者,可用冷水,水温520C,冷敷或浸泡创面,37,总是用手捂住脸,以免灼伤脸,立即停止,趴在地面,来回翻滚,38,Smoke rises, so get down, stay low and go.,39,Cool the burn,40,33,back,41,42,2. 抢救生命(参考创伤急救),43,3. 保持呼吸道通畅,以下情况特别注意: 呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者 【方法】: 气管插管、切开, 给氧,44,45,4. 创面包扎,保护创面,避免再污染或损伤 脱去污染的衣服(必要时剪开) 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹,46,5. 防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料,静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体,加重水肿 烧伤饮料: 含食盐0.3克,小苏打0.15克,鲁米那0.005,糖适量,溶于100毫升水中即为 烧伤饮料,47,6. 转送病人,宜尽早转运 严重病人,待病情平稳后再转送 途中处理:-KTV K:keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征,48,【护理措施】,(一)现场急救护理 (二)治疗配合 (三)心理护理 (四)健康指导,49,(二)治疗配合,1. 补液的护理 补多少?(液体用量) 补什么?(液体种类) 如何补?(液体的安排) 补液原则 调节输液量和速度的指标,50,(1)补液量估计,第1个24h补液量(已丧失量) = 烧伤面积(%) 体重(kg) 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数:成人1.5ml,儿童1.8ml,婴儿2.0ml 生理需要量:成人2000ml, 儿童6090ml/kg,婴儿100ml/kg,51,(2) 液体种类,晶体液: 平衡盐溶液:首选,能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水 胶体液: 血浆、白蛋白:首选,以纠正低蛋白血症 全血:用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆:用量不宜超过1000ml,52,(3)液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2(中度、重度烧伤) 伤情严重者为1:1(特重度烧伤) 第一个24小时: 前8小时:1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时:1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时: 1/2已丧失量+生理需要量,53,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量? 应补胶体和电解质液? 胶体 电解质液 水? 总量?,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,54,(4)补液原则, 先快后慢 ,先盐后糖, 先晶后胶,液种交替,见尿补钾,55,(5)调节输液量和速度的指标, 尿量:成人 30 ml小时,小儿 1 mlKg小时 (老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者, 20 ml小时即可) P90mmHg,脉压20mmHg 病人安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖,CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,56,2. 创面的护理,57,【基本原则】:,I烧伤:无需特殊处理 浅烧伤:保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤:去痂植皮,58,2. 创面的护理,(1)初期创面清创的护理: 碘伏消毒,去除异物,剪除破损、撕脱的疱皮,清创术后应注射TAT,及早应用抗生素 (2)包扎疗法的护理 (3)暴露疗法的护理,59,(2)包扎疗法的护理,【适应症】: 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者 【方法】: 先盖上一层油纱 厚敷料,60,61,62,【优点】:保护创面,减轻疼痛,减少污染损伤,及时引流,对病室环境要求较低,63,【缺点】: 换药时痛苦;不利于散热;不利于观察伤口情况 【护理要点】: 注意感染征象(体温、伤区疼痛、分泌物),及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况,如皮温和动脉搏动,64,(3)暴露疗法的护理,【适应症】: 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤, 大面积烧伤,污染重或感染创面 【优点】: 使创面保持干燥 便于观察,不易感染 节省敷料,65,创面可暴露于空气或施以药膏,66,67,68,【缺点】: 护理工作繁重 对环境条件要求高 【护理要点】: 控制室温于2832,湿度70%左右;保持创面干燥,随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液;适当约束肢体,防止无意抓伤;翻身床,69,2. 创面的护理,(4)去痂和植皮的护理 (5)感染创面的护理 (6)特殊部位烧伤护理,70,(4)去痂和植皮的护理, 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开 【去痂方法】: 切痂 削痂 剥痂 植皮:消灭创面,71,72,73,74,75,76,77,(5)感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织 加强换药 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,78,(6)特殊部位烧伤护理, 吸入性损伤: 床旁备气切包、吸痰器等; 及时清除呼吸道分泌物及异物,保持呼吸道通畅; 吸氧; 观察并积极预防肺部感染,79,(二)治疗配合,补液的护理 创面的护理 防治感染的护理: 选用有效抗生素;做好消毒隔离工作 改善营养状况,80,(三)心理护理 (四)健康指导 避免使用刺激性大的肥皂,避免接触过热的水;不能搔抓初愈的皮肤;在愈合创面涂擦润滑剂;穿棉质内衣;1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼,81,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,82,Thank you !,
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