1,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,功能失调性子宫出血 DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING,复旦大学附属妇产科医院 薛晓红,2,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,Definition of DUB Any abnormal uterine bleeding No specific organic cause can be found Anovulatory Hypothalamic-pituitary-ovarian axis has not fully matured,3,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,分类 按有无排卵 无排卵性功血(8590%) 青春期功血 绝经过渡期功血 功血(育龄期) 排卵性功血(1015%) 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落,4,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病因,青春期（占20-30%） 中枢对卵巢激素的正 反馈机制未成熟 （卵泡有成批发育，但无排卵） 中枢成熟受雄激素干扰 肾上腺机能初现亢进 胰岛素拮抗（肥胖）,5,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,青春期H-P-O轴成熟所需的时间 （初潮来临-周期性排卵月经） 1年内 80周期 无排卵 2年内 55-80 无排卵 2-4年内 30-55 无排卵 45年半内 020 无排卵,病因,6,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,育龄期（10%-20%）,病因,神经精神应激因素 卵巢功能不足,7,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,绝经过渡期（50%-60%）,病因,卵巢功能衰退 卵泡数减少 卵泡发育与闭锁交替 经历短至1-2年 长至数年的月经紊乱,8,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,正常月经,病理生理,9,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,正常月经,10,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,正常月经周期的内膜变化,11,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,出血机理 雌孕激素序贯作用撤退的子宫出血 （子宫内膜增生期分泌期脱落） 出血特点 流血具自动限制特点 月经自限机制 头12小时 出血来自海绵层螺旋A破口 12小时后 内膜脱落,出血来自暴露的 血管残端 流血自控（与孕酮作用有关）,病理生理,正常月经自限机制,12,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,血管和血管收缩 内膜功能层血管高度螺旋化 (螺旋A,属终未分支A) 螺旋A呈节律性收缩 (全内膜的) 血管舒缩调节因子 前列腺素 PGF2 PGFE2 PGI2活性低 血管活性肽 血管内皮因子 endothelins TXA2(凝血恶烷) 血小板释放的血管收缩因子,流血自控机制 1,13,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制(2),血管内凝血（孕酮） 螺旋A螺旋化血液淤滞 PGI2（血管扩张和抑制血小板凝集的因子) 血小板TXA2 促进血小板凝集 纤溶酶 内膜纤溶酶活性高于其它组织 增生期内膜纤溶酶活性高于分泌期内膜,14,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制(3),内膜修复 是机体对组织丢失的反应，而非激素依赖性 内膜脱落快且全面（全内膜性的）内膜修复快 螺旋A收缩(全内膜性)内膜各片断缺血坏死崩解呈同步性 内膜间质细胞分泌松弛素 内膜结构松弛 溶酶体内溶解酶活性 坏死后易脱落 内膜间质AMPS处降解状态,15,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（1）,内膜血管止血机制缺陷 螺旋A缺乏螺旋化与节律性 无收缩性止血作用 （血管收缩差、呈多渠道血管开放）,16,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（2）,血管舒缩调节因子 前列腺素 PGF2PGE2 PGI2 血管舒张活性肽 TXA2（血小板凝集功能） 血管收缩力,血管舒张,17,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（3）,血管内凝血功能障碍 纤溶酶活性 凝血功能 螺旋A直 血管收缩功能差 血流快 PGI2,18,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,流血自控机制缺陷（4）,内膜修复机制缺陷 内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应） 局灶性的内膜脱落组织创伤不足以刺激内膜 内源性雌激素不足 内膜创面修复困难,19,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,卵巢无排卵,卵巢分泌雌激素 无孕酮分泌,循环中雌激素波动 变化无规律,20,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,内膜增生 内膜增生过长 简单性 复杂性 不典型 内膜癌,子宫内膜厚度增加,21,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,病理生理,子宫内膜出血类型,雌激素突破性出血 与雌激素浓度存在半量关系 雌激素撤退性出血 医源性,22,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,Characterion the normal ovulatory adult menstrual cycle : regular cycle length (between 21-35 days) accompanied by moliminal symptoms mean duration of menses is 4.7 days (90% 7 days) average blood loss is 35 ml,23,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,Anovulatory cycle thick endometrium very vascular endometrium glands crowd together with very little stromal support endometrial tissue is very fragile bleeding is random,无排卵性功血,24,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,In absence of a controlled progesterone withdrawal No vasoconstriction No tight coiling of spiral vessels No orderly collapse to induce stasis. Therefore the anovulatory bleed is long and heavy!,无排卵性功血,25,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症 （Endometrial hyperplasia） 单纯型增生过长 (Simple hyperplasia) 复杂型增生过长 (Complex hyperplasia) 不典型增生过长 (Atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜 (Proliferative phase Endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium),26,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,子宫内膜增生过长比较,类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后 简单型 轻度 密集 增生 单层 1Ca 腺囊型 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大 复杂型 腺瘤型 高度增生 减少 复层 3Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15 Ca,27,子宫内膜简单型增生过长,28,子宫内膜复杂型增生过长,29,子宫内膜不典型型增生过长,30,子宫内膜癌,31,萎缩型子宫内膜,32,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,临床表现,临床表现,周期不规则：数天至13月不等 经期长短不一：12天至1个月以上 经量多少不定：淋漓不尽至冲血 BBT单相,33,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诊 断,病 史,年龄 月经史 婚育史 避孕措施 全身慢性病：肝病 血液病 发病时间 病程经过 近3次出血情况 出血类型,34,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,诊 断,辅 助 检 查,诊刮：经前1-2天或月经来潮6小时内 BBT CS VS HCG 红细胞记数 比容 凝血因素 激素测定：E、P、T、PRL、FT3/FT4 宫腹腔镜 B超,35,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,诊 断,无排卵性功血,辅 助 检 查,36,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,鉴别诊断,妊娠有关疾病 生殖道疾病 凝血功能障碍性疾病 全身性疾病 医源性（药物） 避孕药 治疗子宫内膜异位症的药物 抗精神病药（安定等）,37,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,治疗原则,一般治疗 纠正贫血 预防感染 药物治疗 为功血的首选治疗方案 手术治疗 诊刮术 子宫内膜破坏 子宫切除术,38,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,治疗原则,药 物 治 疗,止血,要求： 8h内见效，24-48h内血止 选用药物： 性激素 抗纤溶药物 促凝药物,39,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,雌激素止血,迅速促使子宫内膜生长 短期修复创面,适应证 适用于雌激素水平偏低 内膜较薄的青中年患者,特点,40,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,孕激素止血,适应证,体内有一定雌激素水平 雌激素水平偏高者,特点,转化持续增生的内膜 停药后使内膜完全脱落,41,孕激素作用机制 （1）稳定溶酶体酶，制止组织崩解出血-止血快 （2）使雌激素作用的内膜转变为分泌期，表层 内膜间分化形成致密层，改变组织脆性。 （3）撤药流血时组织脱落完全，出血具自限性， 出血量与药物撤退时内膜厚度有关。 （4）用药时间 14天，内膜出现萎缩性改变,功能失调性子宫出血,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,孕激素止血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,42,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,药 物 治 疗,止 血,孕激素止血,方法1 急性多量出血 以炔诺酮为例（妇康片） 首剂量 5mg q8h 一般48h内止血 剂量递减 止血后每隔3天递减1/3量 至维持量 维持量 5mg/天 血止的第20天停药,43,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,孕激素止血,方法2 少量出血不停 天然孕酮 20mg/日 5日 安宫黄体酮 10mg/日 10日,44,功能失调性子宫出血,复旦大学附属妇产科医院,薛晓红,无排卵性功血,止 血,药 物 治 疗,雄激素止血,特点,拮抗雌激