1,教学查房,脑出血,2,脑出血,了解脑出血的病因、发病机制、病理 掌握脑出血的主要临床特点 了解各部位出血的表现 掌握脑出血的诊断要点、鉴别诊断以及主要治疗措施,3,注意事项,1.自我介绍 2.问病史 3.查体 4.注意人文关怀,4,病例简介,患者 男,64岁，21819576因“左侧肢体活动不灵活半个月，加重三天”收入院。,5,既往史,高血压病史10年，口服替米沙坦片，自诉平时血压控制不详，既往左侧面瘫病史，青霉素过敏史。,6,现病史,该患者于入院前半个月左侧肢体无力伴言语笨拙，就诊于我院神经内科好转后出院，遗留左侧肢体无力，今未求康复治疗入住康复科，住院期间患者病情反复，F复查头CT示脑出血，转入窝科治疗，发病以来饮食正常，睡眠可，二便正常。,7,查 体,T：36.3 BP：159/93mmHg 神清，言语笨拙，双眼各方向活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力2级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，左侧Babinski征阳性，闭目难立征阳性，颈软，克氏征阴性。,8,辅助检查,头CT：右侧基底节区脑出血。 生化：ALP156u/L，GGT57u/L，TCHOL5.43mmol/L，LDL3.64mmol/L。凝血、血常规未见明显异常。,9,诊 断,1.定位诊断：患者左侧肢体无力5小时入院， 定位于右侧颅脑病变 2.定性诊断：头CT示右侧基底节高密度灶， 定性为出血性疾病。 右侧基底节脑出血,10,概 念,脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)：指原发性非外伤性脑实质内出血。,11,病 因,高血压和动脉粥样硬化(最常见) 颅内动脉瘤：主要是先天性动脉瘤，少数为动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。 颅内动静脉畸形(AVM)：AVM的血管壁发育异常，较易出血。 其他：如脑动脉炎，瘤细胞侵入血管或肿瘤组织内的血管破裂，脑血管淀粉样变性，血液病，抗凝、溶栓后出血等。,12,发病机制,高血压使小动脉形成微动脉瘤，易破裂出血； 脑动脉的血管壁特殊，外膜和中层在结构上远较其他脏器动脉薄弱； 大脑中动脉与深穿支豆纹动脉成直角，豆纹动脉又是由动脉主干直接发出，故接受的压力很高，而且是微动脉瘤多发部位，因此，此血管供血区（壳核）出血最常见。,13,病 理,好发部位依次是： 基底节区6070(壳核、丘脑)； 脑叶、小脑、脑干10。 脑组织局部出血，脑水肿，脑组织受压、推移、坏死、软化。 出血吸收以后，局部机化，小灶形成瘢痕，大灶形成中风囊。,10%,42%,15%,16%,12%,14,临床表现,多5070岁左右发病，男性略多； 多白天、动态发病，情绪激动、过劳、兴奋、紧张、用力、排便常为其诱因； 起病突然，多数分钟或数小时内达高峰； 急性期主要表现：头痛、呕吐、意识障碍、瘫痪、失语等； 出血部位不同，临床表现特点也不一样。,15,不同出血部位的临床特点,基底节区出血：壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见部位。 壳核出血：最常见，出现“三偏征”，双眼凝视病灶侧，优势半球病变可有失语。 丘脑出血：明显偏身感觉障碍，可有偏瘫，大量出血眼球凝视鼻尖，意识障碍较重。 尾状核出血：貌似蛛网膜下腔出血。 脑叶出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作。不同脑叶出现相应症状。,16,不同出血部位的临床特点2,脑桥出血：突发头痛、头晕、呕吐、复视，小量出血表现交叉性瘫痪，双眼凝视瘫肢或核间性眼肌麻痹；大量出血出现昏迷、四肢瘫，去大脑强直发作、针尖样瞳孔，中枢性高热，呼吸不规则，病情危重。 小脑出血：始于一侧后枕部痛，眩晕、呕吐、眼震、同侧肢体共济失调，可因累及脑干而出现脑干体征。 原发性脑室出血：脉络丛出血或室管膜血管出血流入脑室。小量出血酷似SAH；大量出血发病急，迅速出现生命体征改变，“闪电样死亡”。,17,辅助检查,CT检查首选 MRI用于脑干和小脑小量出血。 DSA用于动脉瘤、AVM等。 L-P：CSF压力高，多为均匀血性,18,诊断,多有高血压病史； 动态起病，有突然用力或情绪激动史； 发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征； 可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现； CT检查可确诊。,19,鉴别诊断,脑血栓形成 脑栓塞 SAH 外伤性颅内血肿 突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒或代谢性疾病相鉴别。,20,治疗,内科治疗 一般治疗：卧床，安静；密切观察生命体征，保持呼吸道通畅； 支持治疗：维持水、电解质平衡及营养支持； 调整血压：避免过高或过低，舒张压约100mmHg。 控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇 、利尿剂（速尿等） 、甘油类 、白蛋白 。 止血药的应用：出血24h内可用立止血。 防治并发症：感染；应激性溃疡；电解质紊乱（高钠、低钠血症等）；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成。,21,治疗2,外科治疗 适应证：出现脑疝先兆； 小脑半球血肿15ml，蚓部血肿6ml，出现脑干受压或急性阻塞性脑积水； 脑室出血，导水管梗阻，脑叶或壳核中至大量出血(4050ml)或有血管畸形、血管瘤等的证据。 常用手术方法：小脑减压术；开颅血肿清除术；钻孔扩大骨窗血肿清除术；脑室引流术；立体定向血肿引流术(包括微创颅内血肿清除术)。 康复治疗,22,预 后,病死率高； 脑水肿、ICP增高、脑疝形成为致死主要原因； 预后与出血量及出血部位关系密切，脑干、丘脑及大量脑室出血预后差。,23,谢 谢 ！,24,目录,25,脑出血,LOGO,26,对脑出血的定性定位诊断进一步了解，熟知疾病的诊治流程、 脑出血患者绝对卧床，要保持室内安静 查体时要注意不能过于折腾患者，所以要有选择性的检查。,27,脑出血,LOGO,28,病历资料,单击此处添加文本内容,29,病历资料,30,病历资料,入院查体： T：36.5；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg 神经系统查体： 神志清楚，精神差，言语流畅，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0：3.0mm，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失，右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。,31,病历资料,实验室检查 影像学检查,血常规：白细胞13.06*109/L，中性粒细胞百分比89.1% 血生化：钾3.20mmol/L，钠133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L 尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常,12.29头颅CT示：左侧颞叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀 。 1.4头颅CT示：1.左侧额叶脑出血。2.双侧基底节区多发腔 隙性脑梗塞。 1.9头颈CTA示：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化斑块形成，官腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。 1.10头颅CT平扫示：脑出血治疗后，建议随诊复查 。,32,病历资料,入院诊断： 1.急性脑血管病（脑出血） 2.高血压3级 极高危组,33,脑出血,LOGO,34,脑出血,脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。年发病率为（6080）/10万人，急性期病死率为30%40%，是急性脑血管病中病死率最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。,35,脑出血,基本的治疗原则是：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。,36,脑出血,LOGO,37,2012.12.30(day1),单击此处添加文本内容,初始治疗方案,38,2012.12.31(day2),今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头痛，无恶心、呕吐；BP ：155/105mmHg，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。,39,2013.1.4(day6),患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，BP ：140/85mmHg，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3级，左上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。,40,2013.1.7(day9),患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大小便正常，BP： 177/115mmHg；右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。,41,2013.1.11(day13),患者饮食、睡眠可，大小便正常。BP 142/93mmHg。右侧肢体力弱较前明显好转，右上下肢肌力4级，左上下肢肌力5级。患者入院后积极完善相关检查，经给予止血、降颅压、恢复脑功能、降血压及对症治疗后，病情明显好转，准予今日出院。,今日出院,42,脑出血,LOGO,43,讨 论,脑卒中后应激性溃疡的防治,44,脑卒中后应激性溃疡的防治,应激性溃疡(SU)的发病机制1-3： (l)交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。 (2)副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜损害。 (3) 胃粘膜屏障破坏,H十逆向扩散。 (4) 创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌进一步增加。 由于以上因素综合作用,引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内H+浓度越高,胃粘膜的病变就越严重。,1.江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南M.修订版.上海：第二军医大学出版社，2003,159-163. 2.Kawano S,Tsuji S. Role of mucosal blood flow: a conceptional review in gaseric mucosal injury and protectionJ.J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6. 3.Kawada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.An Endosxopic studyJ.Am J Gastroenterol.1977,68(3):249-253.,45,脑卒中后应激性溃疡的防治,最常见的应激源有4: 1.重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡); 2.严重烧伤(又称Curling溃疡); 3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; 4.全身严重感染; 5.多脏器功能障碍综合征(MODS) 6.休克,心、肺、脑复苏术后; 7.心脑血管意外; 8.严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等;,4中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.,46,脑卒中后应激性溃疡的防治,SU高危人群4: ： (1)高龄(年龄65岁); (2)严重创伤(颅脑外伤,烧伤,胸、腹部复杂、困难大手术等); (3)合并休克或持续低血压; (4)严重全身感染; (5)并发MODS、机械通气3d; (6)重度黄疸; (7)合并凝血机能障碍; (8)脏器移植术后; (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养; (10)1年内有溃疡病史。,4中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.,47,17.9%,0,胃内pH4,胃内pH4,20,16,12,8,4,0,预防SU，胃内pH一定要4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,溃疡发生率%,SU的预防,48,脑卒中