1,腹水的鉴别诊断,2,概述,正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。 腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。 少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发现，当腹水增多至10001500ml以上，才会引起症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。 腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，可由病因不同，腹水性质也有差异。,3,一、腹水的发病机制,腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制： （一）血浆胶体渗透压降低。 （二）液体静脉压增高。 （三）淋巴流量增多、回流受阻。 （四）肾脏水钠代谢异常。 （五）腹膜血管通透性增加。 （六）腹腔脏器破裂。,4,二、腹水的临床表现,腹水量少时可无明显的症状和体征。 腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。 随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。,5,三、腹水诊断,首先确定腹水存在； 其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性； 再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。,6,（一）病史,肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水80%90%。多数患者出现腹水前已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主要病因。 恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。 有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。 有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核性腹膜炎。 肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。 除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病，及一些全身性疾病所致的腹水。 一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。,7,（二）体检,看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。 腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。 如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。,8,（三）实验室检查,1超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部B超探测。B超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，并可发现腹腔占位性病变。 2诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约有10%27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。,9,漏出液与渗出液的鉴别,10,感染性与非感染性腹水,表2 漏出液与渗出液的鉴别,11,良性与恶性腹水鉴别,12,常见病因腹水的特征,13,白细胞计数分类：无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般100/ul，以单核细胞为主。任何感染性腹水，其中白细胞计数均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous baeterial peritonitis，SBP），此时多核白细胞（PMN）计数超过白细胞总数的50%，常70%，PMN250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis，TP）和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高。 腹水白蛋白浓度测定：计算血清腹水白蛋白梯度（Serumascites albumin gradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。SAAG11g/L提示门静脉高压，SAAG11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。,14,根据SAAG所作的腹水分类,15,腹水特殊化验,（1）腹水细胞学检查：是恶性腹水诊断的重要依据，应反复多次检查癌细胞。所抽腹水量需250ml，待腹水中细胞自然沉降后，再离心使细胞聚集，以便发现病变细胞。 （2）腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹水培养或动物接种阳性率稍高。 （3）腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他病因的腹水中ADA多不升高。 （4）腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般5.2mmol/L，多数超过26 mmol/L。 （5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。 （6）腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。 （7）腹水乳酸脱氢酶（LDH）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可1.0。 （8）腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆红素时，提示有肠道或胆道穿孔。 （9）其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（CEA）水平超过10ug/L。,16,（四）腹腔镜检查和腹膜活检,在一些诊断不明的腹水和腹块进行腹腔镜检查及活检，仍有较大的价值。,17,四、腹水的病因,（一）肝脏疾病 门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫性肝硬化、急和慢性重症肝炎、肝癌、胆汁性肝硬化、慢性实质性肝脏疾病。 （二）静脉阻塞性疾病 1门静脉阻塞：门静脉血栓及慢性门静脉炎。 2肝静脉阻塞综合征（BuddChiari综合征）包括下腔静脉血栓形成、癌栓、膈膜或外来压迫等。 （三）心脏疾病 各种原因的充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、心肌病等。 （四）低蛋白血症 1肾炎、肾病综合征、多囊肾、类脂性肾病、血透相关性疾病等。 2蛋白丢失肠病、营养不良。 （五）内分泌疾病 粘液性水肿、Meiges综合征、卵巢刺激综合征。 （六）胰腺疾病 胰性腹水是急性胰腺炎的并发症，急性或慢性胰腺炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并发感染或左胸腔积液。,18,（七）淋巴管或胸导管阻塞 可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸导管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔内淋巴管阻塞，产生乳糜性腹水。 （八）腹腔疾病 1原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生虫病，均可引起腹膜炎。 2结核性腹膜炎。 3腹膜肿瘤，如原发性间皮瘤、继发转移瘤、腹膜假性粘液瘤等。 4其他血管炎、肉芽肿性腹膜炎、家族性阵发性腹膜炎、嗜酸细胞性胃肠炎、硬化性腹膜炎症、风湿性多发性浆膜炎、系统性红斑狼疮、胆固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管扩张等，均可发生腹水。 国内腹水的常见病因为肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎等，约占腹水的90%。,19,五、 特殊类型腹水,1肝硬化腹水与“混合性”腹水：约2%5%的患者有“混合性”腹水，即除肝硬化外，还存在第二种引起腹水的原因，即肝硬化外再加结核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌扩散。腹水中淋巴细胞计数显著增高，是提示肝硬化患者存在第二种病因的重要线索，但该情况也可见于SBP短期抗菌治疗后，需注意病史。这类“混合性”腹水仍可维持高SAAG。 2肝硬化与其他病因所致门脉高压性腹水的鉴别：SAAG对门静脉高压性腹水与非门静脉高压性腹水的鉴别很有帮助，高SAAG提示存在门静脉高压。虽肝硬化是门脉高压的重要原因，但需注意排除其他疾病所致的门脉高压性腹水。在少数慢性肝病患者，虽然SAAG检测提示存在门脉高压，但肝功能指标提示患者的肝脏尚处于良好代偿期，此时需要特别注意排除其他病因，如缩窄性心包炎、BuddChiari综合征所致的门静脉高压性腹水。,20,3血性腹水的鉴别诊断：血性腹水需与内脏（肝、脾）破裂或宫外孕等所致的血腹相鉴别。后者“腹水”呈血液样，红细胞压积10%。肝硬化患者出现血性腹水时，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺损伤所致的出血，包括前几次穿刺损伤。恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，应根据其他指标进行鉴别。 4乳糜性腹水的鉴别诊断：乳糜性腹水的发生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。早年报道称90%的乳糜性腹水是由恶性肿瘤（特别是淋巴瘤）所致。近10多年的报道认为多数乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化时淋巴液生成增多、压力升高可能是淋巴管破裂的原因。除恶性肿瘤、肝硬化因素所致外，腹部损伤、腹部手术、结核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放疗、乳糜管先天异常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量5.2mmol/L（大多26 mmol/L），在加入苏丹时呈红色，加入乙醚震荡后静止片刻，则乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。这些试验有助于与脓细胞脂肪变性、以卵磷脂为主要成分的乳糜样的假性腹水相鉴别。,21,六、少见腹膜炎、腹水,1化学性腹膜炎：是指由于各种内在或外来的化学物质进入腹膜腔，刺激腹膜所致的炎症。包括：胆汁性腹膜炎胰源性腹膜炎：见于急性胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺创伤时，炎性液内淀粉酶明显增高。钡剂性腹膜炎：胃肠造影时穿孔，钡剂溢入腹腔，死亡率高达50%。对肠道狭窄病人，钡剂造影应慎重考虑。一旦发生穿孔，应彻底冲洗腹腔，清除钡剂。 2腹膜透析相关性腹膜炎：当肾功能衰竭，长期持续腹膜透析发生腹膜炎。由细菌或化学因素所致。当机体抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易发生。由于反复发生,后期腹膜可有肉芽肿形成，硬化及钙化。应及时早期使用抗生素，包括静脉及腹腔给药（加入透析液中）并增加透析液量及透析速度，以冲洗腹腔。 3肉芽肿性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽肿形成，并发生腹膜炎，腹膜充满小结节，粘连和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、缝线等遗留腹腔；其他病因有结节病、Crohn病、真菌及寄生虫感染，如阿米巴、蛲虫、血吸虫、肺吸虫、蛔虫等偶可侵入腹腔。,22,4硬化性腹膜炎：常为腹腔内慢性炎症的结果，结核为多、长期腹膜透析、恶性肿瘤、腹水颈静脉分流术亦偶可发生。腹膜脏层受累重，渗出的纤维素形成索条状或片状纤维组织，或为皮革鞘样包裹小肠和其他脏器，限制内脏活动，引起肠梗阻，腹腔内出血，须手术治疗。 5结缔组织性腹膜炎：是浆膜炎的一部分，见于5%系统性红斑狼疮、10%多动脉炎和硬皮病患者免疫抑制治疗可有疗效等。 6胆固醇性腹膜炎：病因可能与结核有关。其特点为：腹水呈黄色或淡黄色或褐色混