1,肝脏手术的麻醉,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,2,目的,肝脏手术的术前评估 术中外科和麻醉科医生的配合 术后严重非外科并发症的预防和治疗,3,肝脏手术危险的主要原因,手术适应证的放宽 老年病人增加 合并有内科夹杂症的病人增多 肝胆外科技术的发展,4,肝脏手术危险的主要来源,术后肝功能不全 术后心脏并发症 术后呼吸功能不全 术后其它系统的并发症,5,肝功能不全以及由此而产生的全身性病理改变是肝脏病人术后发生非外科因素并发症的主要原因,6,术前评估,中枢神经系统 意识障碍 肝性脑病 肝昏迷,7,循环系统,早期 血容量和心排血量增加 心率增快，血压增高 体循环动静脉分流增加 临床处理不当，可出现血容量不足 晚期 心功能衰竭,8,呼吸系统,主要病理生理改变 通气-血流比例失调 静-动脉分流增加 功能残气量下降 如果合并双侧胸腔积液，可以出现双下肺不张，表现为气促和低氧血症,9,泌尿系统,肾功能减退 肾脏血液灌注减少 自由水清除率下降 钠回吸收增加 服用利尿剂后：低血容量和电解质紊乱 晚期病人有肝肾综合征,10,消化系统和血液系统,门脉高压 腹水 食管静脉曲张 上消化道出血 血液系统 贫血、血小板减少、凝血因子减少,11,机体代谢,代谢紊乱 低钠 低钾 低蛋白血症 低血糖血症,12,目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因此，合并上述夹杂症的病人也较少。 为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估，发现异常及时纠正。,13,肝脏手术的麻醉选择,全身麻醉 硬膜外阻滞 硬膜外阻滞复合全身麻醉,14,硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的首选的麻醉方法,15,硬膜外阻滞复合全麻的优点,减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝血流量的影响 苏醒迅速，有利于术后早期拔管 血流动力学调控方便，中心静脉压下降有利于减少肝脏出血 交感神经阻滞使肠管收缩，显露清楚 术后硬膜外镇痛，病人舒适，更有利于术后呼吸功能维护和早期活动,16,硬膜外阻滞复合全麻的缺点,增加低血容量的发生机会 在出、凝血功能异常的病人有硬膜外血肿形成的可能，应视为禁忌,17,术中监测,必选项目 心电图 脉搏氧饱和度 直接动脉内测压 中心静脉压监测 尿量 选择项目 体温 呼气末二氧化碳浓度 血栓弹力图监测,18,麻醉和手术的协调配合,麻醉和外科手术配合 应在术前、术中和术后三个阶段保持合作,19,减少术中出血,外科医生的熟练操作，必要时可以阻断肝门甚至下腔静脉 控制中心静脉压在4 6 mmHg 术中血液稀释 精确估计出血量，及时补充,20,保护肝脏功能,维持血流动力学稳定 缩短肝门阻断时间 减少全麻药用量，减轻肝脏负担 减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输或少输含糖溶液,21,保持血流动力学稳定,纠正内环境紊乱 注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时采取措施,22,腹水引流,大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。 传统理论 腹水引流造成腹腔充血，循环障碍 重新认识 有效循环血量不变，心排血量增加，外周阻力下降，血压基本不变 肾功能和尿量不变或改善 术中大量腹水漏出，应及时补充白蛋白,23,呼吸功能和肝脏手术,呼吸功能不全病人有增加趋势 慢性阻塞性肺病病人 哮喘病人 肝功能不全合并肝-肺综合征 其中，以慢阻肺病人比较多见,24,呼吸功能不全病人的评估,呼吸功能不全病人确定手术适应证 肺功能状况 肝脏手术的复杂程度和创伤大小 病人的体能储备,25,肺功能要求,一般要求 肺活量 预计值的50% RV/TLV50% MVV 预计值的50% 应该结合病人的体能储备和心功能状况综合评估,26,肺功能减退病人的术前准备,戒烟 支气管扩张 口服和吸入支气管扩张药 控制肺部感染 合理使用抗生素 痰液的体位引流 肾上腺皮质激素,27,肺功能减退病人术前准备,术前肺功能锻炼 呼吸功能锻炼指导器 吸气功能和呼气功能锻炼 死腔通气 胸腹式呼吸锻炼 其它措施 胸水和腹水的引流,28,麻醉处理要点,麻醉选择 一般选用硬膜外阻滞复合全身麻醉 出、凝血功能异常病人选用全身麻醉 全麻诱导时应避免麻醉过浅，以免诱发支气管哮喘 全麻维持 吸入全麻为主 肌肉松弛药应避免组胺释放,29,术后管理原则,术后应给予硬膜外镇痛 有利于病人咳嗽、排痰 有利于病人术后早期活动 术后给予抗生素 超声雾化，支气管扩张 术后呼吸功能锻炼 深呼吸和吸气后屏气,30,术后管理原则,早期体疗 翻身、拍背 早期活动 术后NPPV支持 术前即可开始适应性训练 术后4 6小时开始间断NPPV支持，有利于气道湿化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢,31,肝脏手术后的呼吸功能不全,主要原因 上腹部手术后呼吸功能减损 功能残气量下降 膈肌功能下降 病人原有呼吸功能减退，如COPD等 术后胸腔积液或大量腹水 膈下感染,32,术后呼吸功能不全的预防,术后积极的呼吸管理 超声雾化吸入 翻身、拍背等 鼓励病人深呼吸 术后镇痛，有利于病人早期活动 预防外科并发症 密切观察，早期发现,